【オンライン参加申込】
糖尿病診療―最新の動向
―医師・医療スタッフ向け研修会―

必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
参加登録が完了致しましたら、こちらから登録完了のご連絡(登録番号、参加予約票)をさせて頂きます。
独立行政法人 国立国際医療研究センター病院 糖尿病情報センター

(なお、ファックスでの参加申込をご希望の場合は、下記からPDF形式の参加申込書をダウンロードできます)
  【参加申込書(FAX用)】

注:選択するものについては、該当するものにチェックを入れてください。
* は入力必須です。
希望会場 *
第10回 [札幌会場] 2010年7月18日(日) ※受付中
札幌市教育文化会館

お名前 *

(ふりがな)

ご施設名(正式名称) *

(ふりがな)

ご施設住所 *
 都道府県
それ以降の住所

ご施設TEL *

ご施設FAX

ご連絡先E-mailアドレス *
(携帯電話不可)
登録完了のメールをお送り致しますので必ずご記入ください。E-mailをお持ちでない方はFAX番号を必ずご記入ください。

部 署

お役職

職 種
医師  看護師  薬剤師  管理栄養士
臨床検査技師  理学療法士
 その他

糖尿病専門医
指導医
CDE/LCDE
認定看護師について
糖尿病専門医取得済み 今後取得予定 なし)
糖尿病指導医

取得済み 今後取得予定 なし)

日本糖尿病療養指導士取得済み 今後取得予定 なし)
地域糖尿病療養指導士取得済み 今後取得予定 なし)
都道府県
糖尿病看護認定看護師取得済み 今後取得予定 なし)

この研修会を何で知りましたか?
国立国際医療センター ホームページ 糖尿病ネットワーク
その他のサイト
自施設からの紹介 知人の紹介
雑誌 プラクティス 案内ポスター
医師会からの連絡
その他

過去に本研修会に参加したことはありますか?
ある

登録No.
*ご存知の方のみで結構です
ない 

備 考

お問い合わせ
(独)国立国際医療研究センター病院糖尿病情報センター
〒162-8655 東京都新宿区戸山1-21-1
TEL:03-3202-7181(内線:2161) TEL:03-5273-6955(ダイヤルイン)