タイトル

第4回 妊婦さんや透析患者さんの血糖コントロール
監 修:兵庫医科大学内科学糖尿病科講師 紺屋 浩之 先生

も  く  じ
1. 糖尿病と妊娠、妊娠と糖尿病
  a. 妊娠・出産には、糖尿病でない人と同レベルの血糖コントロールが必要
    ・「計画妊娠」の必要性
  b. 糖尿病ではなかった人が、妊娠をきっかけに高血糖になる「妊娠糖尿病」
2. 妊娠中はきめ細かな血糖管理が必要
  a. 妊娠中はグリコアルブミン検査が適している
    ・血糖コントロールが悪化した場合にそれが早くわかる
    ・食後の血糖値も含めた厳格なコントロールに向いている 
    ・鉄欠乏の影響を受けない
  b. 妊娠中にグリコアルブミン値が実際の血糖状態より低くなるケース
3. 透析開始は新たな人生のスタート!
  a. 糖尿病のため透析が必要になる患者さんが急増している
  b. 「透析開始=糖尿病治療の終り」ではない
4. 透析開始後も、より良い血糖コントロール!
  a. 透析患者さんはグリコアルブミン検査が適している
    ・透析患者さんでは HbA1Cが低めになる
  b. 透析の患者さんのグリコアルブミン値が実際の血糖状態より低くなるケース
5. さいごに


「より良い血糖コントロールの維持・確認のために〜グリコアルブミン検査の重要性〜」と題し、回を重ねてきたこのコーナーもいよいよ最終回です。これまでの解説で、空腹時血糖値や HbA1Cなどの他の検査ではわかりにくい情報が、グリコアルブミン検査によって得られるということを理解いただけたと思います。

 今回は、そんなグリコアルブミン検査の特徴が最も発揮される、妊娠と透析という二つのテーマを取り上げます。

1.糖尿病と妊娠、妊娠と糖尿病

 妊娠、そして出産は、女性にとって一大イベントです。おなかの中に新しい生命が宿り誕生するまで、パートナーとともに赤ちゃんを心待ちにする10カ月。それは女性の生涯で最も幸せな時期であり、同時に最も不安の多い時期であるかもしれません。自分の子どもが健康に生まれ、育ち、幸せに歩んでくれることを、すべてのお母さんが切に願うことでしょう。

 最近、産科医不足がマスコミで取り上げられて不安を感じている女性もいらっしゃるかもしれませんが、わが国の新生児死亡率は先進諸国の中でもとりわけ低く、安全に出産できる環境にあると言えます。ですから“駆け込み出産”でない限り、ほとんどのケースで安心して出産に臨めます。

 ただし、糖尿病のある女性の場合、妊娠前から出産に至るまで、注意が必要です。妊娠中は血糖値が高くなりやすく、血糖値をしっかりコントロールできていない状態で妊娠・出産すると、ご自身(母親)のからだと赤ちゃんのからだに、さまざまなトラブルが起きやすくなるからです。

 また、糖尿病ではない健康な女性でも、妊娠中に血糖値が高くなることがあります。「妊娠糖尿病」といわれ、やはり注意が必要です。

 まずは、前者の「糖尿病女性の妊娠」について、詳しくお話しします。

a.妊娠・出産には、糖尿病でない人と同レベルの血糖コントロールが必要
「糖尿病だと妊娠・出産に危険が多いので、糖尿病女性は子どもを産めない」と言われていたのは、実はそんなに古いことではありません。今からほんのひと世代前まで、まだそのような考え方が残っていて、すでに糖尿病の女性が赤ちゃんを欲しいと思っても、あきらめねばならないケースがありました。

 もちろん今では糖尿病があっても、進行した合併症がなければ、母子ともに健康に出産できるようになっています。しかしそれには「血糖値を厳格にコントロールしたうえで妊娠し、出産を迎える」という条件があります。

 これは、1型や2型などのタイプにかかわらず、糖尿病をもつ女性にとってとても大切なことです。血糖値をコントロールせずに妊娠すると、ご自身(母親)や赤ちゃんに、以下に挙げるようなトラブルが起こりやすくなるからです。

 糖尿病に伴う妊娠・出産の危険がたくさん並べられていて、心配になった方もいるかもしれませんね。しかし、これらのトラブルは主として血糖値が高いために起きるものです。ですから、血糖値をしっかりコントロールして妊娠・出産すれば、糖尿病でない女性と同じく、安全に妊娠・出産できます。

 ただ、安全な妊娠・出産に必要とされる血糖コントロールは「糖尿病でない人と同じレベル」。一般の糖尿病患者さんに対する治療では、HbA1Cが7%ならまずまずの血糖コントロール、6%台ならかなり良いコントロールと評価されますが、それでは不十分だということです。食前だけでなく食後の血糖値を含めて、厳格なコントロールが求められます。

 その厳格なコントロールを実現するには、食事療法や薬物療法にふだんと違う工夫が必要です。具体的な内容は専門的で長くなるのでここでは触れません。主治医が言うことを納得するまで何度も聞いて治療を続けてください。「糖尿病でない人と同じレベル」の血糖コントロールは大変難しいと思われるかもしれません。でも大丈夫。10カ月後に元気な赤ちゃんを見たいという思いがあれば、必ずできます。

 大切なことは、食事療法や薬物療法の効果が十分かそうでないかを常にチェックするという点です。効果が不十分であればすぐに治療法を変えなければいけません。そのチェックのためにグリコアルブミン検査が重要だという話を後でいたします。

・「計画妊娠」の必要性
 さらに、健康な赤ちゃんの出産には、妊娠中だけでなく、妊娠する前から血糖値を厳格にコントロールする必要があります。なぜかというと、赤ちゃんのからだの基礎が作られるのは妊娠のごく初期であり、「妊娠したのではないか」と気付いたときはその時期が過ぎていることが多いからです。

 妊娠に気付いてから慌てて血糖コントロールを改善しても、胎児の奇形が現れやすくなる可能性があります。また、自覚症状に現れていなかったご自身(母親)の合併症が、急速に進行してしまう可能性もあります。

 このため糖尿病女性の妊娠には、1型でも2型でも「子どもが欲しい」と思った時点から血糖値をしっかりコントロールし、合併症の有無を確認し、もし合併症が起きていれば治療により病状を安定させ、その後に妊娠するという計画的な妊娠、「計画妊娠」が必須です。

b.糖尿病ではなかった人が、妊娠をきっかけに高血糖になる「妊娠糖尿病」
 一方、「妊娠糖尿病」についてですが、これは先ほどもお話ししたように、「糖尿病ではない女性が、妊娠中に血糖値が高くなること」をさします。

 妊娠とともに母親のからだの中の環境は、ふだんとガラッと変わります。例えばいろいろなホルモンの分泌量が、胎児の成長に適した環境になるように調整されます。糖尿病との関係では、インスリンに対するからだの感受性が低下します(インスリン抵抗性が強くなります)。しかもその程度が妊娠の経過とともに変化します。

 このとき、母親に糖尿病になりやすい体質が潜んでいなければ、インスリンの分泌量も自然に増えるので、結果的に血糖値に影響は現れません。しかしインスリンの分泌量を増やす力が弱い体質の場合、妊娠中のインスリン抵抗性の増強をカバーしきれずに血糖値が上昇してきます。これが妊娠糖尿病です。

 妊娠糖尿病の診断基準 
上記の (1)〜(3) のうち二つ該当すれば、妊娠糖尿病と診断されます。これらの基準値は、妊娠・出産時のトラブル(母児合併症)を防ぐために、糖尿病の診断基準よりも低く、より厳格な値になっています。

 妊娠中に高血糖が続いていると出産時のトラブル(巨大児出産や難産)が起きやすくなるので、糖尿病患者さんが妊娠した場合と同様に、しっかりとした血糖コントロールが必要です。しかしながら妊娠糖尿病は「糖尿病女性の妊娠」と異なり、妊娠する前にはわからないので、その早期発見が重要です。

 なお近年では、自覚症状の少ない2型糖尿病の発病年齢の若年化と晩婚化の影響で、すでに2型糖尿病を発病しているのにそれに気付かず妊娠し、妊娠後の検査で初めて診断されることが増えています。これは妊娠糖尿病ではなく‘’で解説した「糖尿病女性の妊娠」に該当し、本来は「計画妊娠」でなければならないケースです。このようなケースでは妊娠・出産に伴うトラブルも、妊娠糖尿病の場合より多くなりがちです。

2.妊娠中はきめ細かな血糖管理が必要

 さて、ここまでの話をまとめると、「糖尿病女性の妊娠」でも「妊娠糖尿病」でも、妊娠中は極めて厳格な血糖コントロールが必要だということです。「極めて厳格な血糖コントロール」と聞くと、多くの方は「HbA1C5.8%未満」などと HbA1Cのことを思い出すことでしょう。もちろん HbA1Cも大切ですが、妊娠中は HbA1Cだけでは不十分です。

 なぜかというと、妊娠は約10カ月という短期間の出来事で、その短期間の血糖コントロール状態が、母親や赤ちゃんの健康に直結するからです。5年後、10年後という未来のために続けるふだんの治療とは、治療の目的が大きく異なるわけです。

 もう少し具体的にお話ししましょう。妊娠中に HbA1Cだけを頼りにしていると、仮に血糖コントロールが悪化しても、それが検査結果に反映されるのは2カ月ほど後になってからです。その間、おなかの中の赤ちゃんは、高血糖の環境で育っていきます。それにより赤ちゃんになにかしらのトラブルが起きてしまうかもしれません。

 それを防ぐために、妊娠中は血糖自己測定(SMBG)を頻繁に行っていただきます。そして医師は、より変化をとらえやすいグリコアルブミン検査などを参考に、血糖状態をより正確に把握するよう努めます。

a.妊娠中はグリコアルブミン検査が適している

・血糖コントロールが悪化した場合に
 それが早くわかる
 グリコアルブミンは採血時点から過去1カ月(とくに直近の2週間)の血糖状態がわかる検査です(詳しくはこのシリーズのNo.1を参照してください)。このため、血糖コントロールの良否を HbA1Cよりも素早く把握でき、妊娠中の厳格な血糖管理に役立ちます。


・食後の血糖値も含めた厳格な
 コントロールに向いている
 また、前回(シリーズNo.3)解説したように、HbA1Cは食後の短時間の高血糖があまり反映されず、血糖変動の幅をできるだけ少なくしたい妊娠期間中には、検査結果をより慎重に判断しなければなりません。この点でも、グリコアルブミンは食後短時間の高血糖に敏感に反応するという特徴があり、妊娠中の検査指標として適しています。


・鉄欠乏の影響を受けない
 妊娠後期には血液中の鉄分の消費が増え、それを補うためにヘモグロビンの平均寿命が長くなります。その影響で HbA1Cが実際の血糖管理状態に比べて高くなります。グリコアルブミンはこのような変化が少ないという点もメリットと言えます。



 このように、妊娠中はグリコアルブミン検査の長所がとくに生きてきます。このため糖尿病の女性の妊娠中は、2000年4月から1カ月に2回、保険でグリコアルブミン検査を受けることができるようになっています。

 また、健康な妊婦のグリコアルブミン基準値の設定や、グリコアルブミン値と母児合併症(妊娠・出産に伴うトラブル)の関係を詳しく調べる研究が、日本糖尿病・妊娠学会によって進められています。このような研究の成果がまとまれば、妊娠中の血糖管理にグリコアルブミン検査がより役立つようになることでしょう。

b.妊娠中にグリコアルブミン値が実際の血糖コントロール状態より
  低くなるケース
 一方、妊娠中にグリコアルブミン値をみるとき、注意すべき点もあります。それは、妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)になった場合、尿とともに排泄される蛋白質が増加するために、血液中の蛋白質であるアルブミンの平均寿命が短くなり、グリコアルブミン値が実際の血糖コントロール状態よりも低くなるという点です。また、高度に肥満した妊婦の場合も、グリコアルブミン値が実際の血糖コントロール状態よりも低くなります。

 なお、グリコアルブミンよりもさらに短期間の検査指標であり、食後高血糖に敏感な検査として「1,5-AG」があります(シリーズNo.1参照)。その特徴から妊娠中の血糖管理に役立ちそうに思えますが、妊娠中は尿糖排泄閾値が下がる(血糖値があまり高くなくても尿糖が陽性になる)影響などで 1,5-AG も低くなるため、評価には注意が必要です。

3.透析開始は新たな人生のスタート!

 続いて、グリコアルブミン検査が有用なもう一つのケース、「透析」について話を進めます。

a.糖尿病のため透析が必要になる患者さんが急増している
    原疾患別にみた新規透析導入患者数の推移 
〔日本透析医学統計調査委員会:わが国における透析療法の現況.透析会誌42(1):1〜45,2009〕
 糖尿病の治療が不十分な状態が続いていると、さまざまな合併症が起きてくることは、もうご存じですね。その合併症の中でも近年とくに増加しているのが、糖尿病腎症(糖尿病による腎臓の病気)です。

 腎臓の中にはごく細い血管が球状に丸まっています。血液がその細い血管の中を流れていく過程で、からだに必要な栄養素と不必要な老廃物を分類し、不必要なものだけが尿の中に排泄されます。高血糖のために腎臓の血管障害が進むと、この働きが不十分になり、老廃物が体内に溜まってきます。そのままでは尿毒症で命の危険も出てきますので、腎臓の働きを機械的に代替させる治療を行います。それが透析療法です。

 かつて透析患者さんの大多数を、慢性腎炎などの腎臓そのものの病気の患者さんが占めていました。しかし糖尿病腎症の患者さんが急増して、今では順位が逆転し、透析を始める原因疾患の第1位になっています。

b.「透析開始=糖尿病治療の終り」ではない
 糖尿病の治療は「合併症を起こさない。たとえ起きてしまっても進行させない」ことが目標です。しかし、腎症のために透析が必要になったり、網膜症のために視覚が障害されたからといって、それで糖尿病の治療が終わるわけでは決してありません。当然ながら患者さんの人生はまだ続きます。その人生を実りある豊かなものにできるか否かは、やはり、それからの治療のよし悪しにかかっています。

 医師から「そろそろ透析を」と言われても、なかなか受け入れられない患者さんが少なくありません。みなさん、それまで透析にならないために長年がんばってこられたのですから、簡単に納得できない気持ちは非常によくわかります。でも、透析を始めるということは、まだまだ先の長い人生、先の長い糖尿病治療の“中継点”であって、断じて“終着点”ではないことを理解してください。新たな生活に期待し、希望をもって中継点を越えていただきたいものです。

 日本の透析医療の水準は世界のトップレベル。その医療環境が、患者さんの新生活を力強くバックアップします。

4.透析開始後も、より良い血糖コントロール!

 透析開始後、どのくらい厳格に血糖をコントロールすれば良いのかについて、現時点ではまだはっきりとしたデータは揃っていません。また、腎臓の働きが低下してくると低血糖になりやすくなるため、厳格なコントロールを目指しづらいという面もあります。

 しかし、血糖値が高いと動脈硬化などの腎症以外の慢性合併症が進みますし、感染症などの急性合併症が起きやすくなり命にかかわることもあります。ですから、やはり「より良い血糖コントロール」が基本であることに変わりありません。

a.透析患者さんはグリコアルブミン検査が適している

・透析患者さんでは HbA1Cが低めになる
 血液を浄化することばかりが腎臓の役目ではなく、赤血球を作るホルモン「エリスロポエチン」を分泌する役目もあります。腎臓の働きが低下すると、その分泌が減って赤血球が少なくなり貧血になります。それを防ぐため透析患者さんの多くに、薬としてエリスロポエチンが投与されます。そうすることで貧血は改善されるのですが、新しい赤血球がどんどん増える分、赤血球全体の平均寿命が短くなります。

 これに加えて、腎臓の働きが低下していること自体も赤血球の寿命を短くします。また、透析時の機械的な操作によって、血液中の赤血球が少し失われます。

 HbA1C(グリコヘモグロビン)は赤血球の中のヘモグロビンが、時間をかけて血糖と結合してできるものです。ですから、このような赤血球寿命が短くなる条件の下では、たとえ高血糖状態でも、HbA1Cに変化していないヘモグロビンの割合が増えます。つまり、高血糖の程度に比例するほどには HbA1Cが高くならず、血糖コントロールの指標としての信頼性が下がります。

 HbA1Cばかりでは血糖コントロールが不十分な状態を見逃してしまうということです。このことは2008年、海外の権威ある医学雑誌(Kidney International)のオンライン版でも報告され、世界的に注意が高まっています。

 一方、グリコアルブミンは、血液中の主要な蛋白質であるアルブミンが血糖と結合して作られるものですから、赤血球寿命が変化する影響を受けません。このため、透析患者さんの血糖コントロール状態の評価に向いています。

b.透析の患者さんのグリコアルブミン値が実際の血糖状態より低くなるケース
 ただし、どんな検査法も“いつも100点満点”とはいかず、透析患者さんにおけるグリコアルブミン検査も、腹膜透析の場合は注意が必要です。

 腹膜透析とは、患者さん自身のおなかの中にある腹膜を利用する透析方法です。通院頻度を少なくできるなどのメリットがある反面、ご自身での管理が繁雑なこともあり、国内ではあまり普及していません。

 この腹膜透析では原理上、どうしても体内の蛋白質が少し失われます。アルブミンも蛋白質の一種なので、腹膜透析によって失われます。すると、さきほど解説した赤血球が失われた状態に似たことが起こります。つまり、高血糖状態でも、血糖と結合していないアルブミンの割合が増え、グリコアルブミン値が低くなるということです。よって腹膜透析の患者さんでは、HbA1Cもグリコアルブミンも低めに出ることになり、血糖コントロールの評価に注意が求められます。

 なお、糖尿病腎症の一部の方では透析が必要になる前の段階に、ネフローゼ症候群という高度の蛋白尿が現れる状態になることがあります。その場合もやはり血糖値に比べてグリコアルブミンが低くなります。

5.さいごに

 糖尿病の治療は、患者さん自身が糖尿病を知り、ご自身の病状を理解することから始まります。その理解が深いほど、より良い治療、より良い血糖コントロールを実現できます。そして糖尿病は“検査の病気”とも言われます。自覚症状に現れない高血糖を見つけだして治療し、自覚症状に現れずに発症し進行する合併症を早期発見し治療するには、患者さんそれぞれの病状や治療方法に応じた的確な検査が必要です。より良い治療を目指すためには、そういった諸検査の意味・目的・基準値を、患者さんご自身もよく知っておくようにしたいものです。

「より良い血糖コントロールの維持・確認のために」と題し、4回にわたって解説してきました。No.1でお話ししたように、血糖コントロールの評価に必要なすべての情報を一度に把握できる便利な検査方法はありません。血糖測定にしろ、HbA1Cにしろ、グリコアルブミンにしろ、1,5-AG にしろ、それぞれに優れた点と注意すべき点があります。それら各検査の特性を最後にまとめて終ります。

各血糖関連検査の特徴の比較

  第1回「血糖コントロールを調べる検査のいろいろル」へ

  第2回「糖尿病の薬物療法と血糖コントロール」へ

  第3回「食後高血糖と動脈硬化。動脈硬化とグリコアルブミン」へ


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※2012年4月からヘモグロビンA1c(HbA1c)は以前の「JDS値」に0.4を足した「NGSP値」で表わされるようになりました。過去のコンテンツの一部にはこの変更に未対応の部分があります。