糖尿病が強く疑われる人	690万人
糖尿病の可能性を否定できない人	680万人

糖尿病が強く疑われる人	740万人
糖尿病の可能性を否定できない人	880万人

表1　五臓六腑の分担機能と障害徴候の発現部位

　五臓六腑の障害は顔色や耳や目などの五官に徴候が現れるといわれ外から内を知る（従外知内）ことが行われる。五官では心臓に対応するのは舌であり、腎に対応するのは耳で、そこに徴候が現れるという。
　金時代の4大家の1人といわれた劉河間は、消渇を上消、中消、下消に分け、上消は上焦の疾患で隔消ともいい、多尿だが少食で尿は薄く、これは邪気が上焦にあることで起こり、治療は湿を流して燥を潤すこと。中消は胃であり食べると栄養はすぐに燃えるので多食になり尿は黄色。治療は熱があるので熱を下げること。下消（腎消）ははじめ尿の出が悪く尿線に勢いがなく尿は粘稠性で混濁し進行すると顔色が黒くなり、痩せて耳朶が脱水状になる。治療は血を養い熱を除き下げること。その後の補足、修正を入れたのが表2である。

表2　消渇（糖尿病）の三消

図1　消渇（糖尿病）の成因と発症機序（林蘭、一部改変）

　中医学では外因があっても内因性異常がなければ内因性疾患は発症しないと考えるので、糖尿病になりやすい先天的素因があり五臓が虚弱なことが第1の条件である。
　これに外因性因子が加わって発病するのであるが、外因性因子の第1は風・寒・暑・湿・燥・火の外感六淫といわれる6つの過酷な自然環境、気象で、これが持続すると肺機能を障害し肺が燥となり、肺は陰に属するので燥という邪気により陰が不足し肺陰虚となり、肺は上焦なので上消と分類される消渇となる。
　第2の外因は食事の不摂生（飲食不節）で食事の過剰摂取によって胃に熱がたまって脾胃の陰の不足を来たし脾胃陰虚となる。
　第3は肉体的過労（労倦）で、これは筋肉と関係している脾を障害し、脾の陰が不足して脾胃陰虚となり、中消と分類される消渇となる。
　第4の外因は房事過多（房労）で腎の陰が不足し腎陰虚になる。
　第5の外因は七情がうっ積する精神的ストレスで、七情とは喜・悲・怒、驚、恐・憂・思をいうが、このうち憂・思を除く5つを五志といい、それぞれ心・肺・脾・肝・腎に対応させている。このことから喜びも度を過ぎると心臓に悪いことになる。五志の精神的ストレスが継続すると、このような異常の精神は肝の関連なので肝陰虚となり、腎陰虚とあいまって肝腎陰虚となり、下消と分類される消渇となる。
　その詳細は省略するが、このようにエビデンスに基づかない理論で構築されている体系である。
　糖尿病の経過は北京中医学院の呂仁和教授（中医雑誌、216-219、1992年）は表3のように病期を区分している。経験した885例の糖尿病を分けると第1期 20例（2.3％）、2期 240例（27.1％）、3期 390例（44.1％）、4期150例（16.9％）、5期 85例（9.6％）となっている。

表3　糖尿病の病気（呂仁和による） 陰虚期（壮健期） 紅舌黄苔が特徴、壮健、肥満、精力的にみえるが易疲労、食欲亢進 2高1無：高血糖、高脂血症、常在性糖尿（-）、ストレス時に（+） 化熱傷気期（症状期） 冷を好み暑さをさけるのが特徴。3多2小3高：多尿・多飲・多食、体力・体重減少、高血糖、高脂血症、高尿糖 燥熱傷陰血脈障害期 燥熱により陰が障害される。舌口腔の乾燥が主症状。腰腿部倦怠、無気力、暗紅舌 これは腎の陰が障害されて経脈のめぐりが悪い現象。血糖不安定。時に合併症出現（機能代償性：抹消および自律神経障害、腎症、網膜症、冠動脈疾患）、代謝障害（ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、脂肪肝など） 陰陽虚、於血期（合併症中期） 寒熱に弱く無気力、筋の易疲労・労作不能、これは於血の現象、血糖不安定、合併症（機能非代償性） 合併症重篤期 病状篤期で積極的に治療しないと廃疾状態となる。死の恐れもある。

表4 金沢編、糖尿病治療･教育ヒストリー、医歯薬出版 2005年、28頁より引用

　遂に実現しました。私どもの悲願だった日糖協の法人化が遂に実現しました。想えば、去る昭和45年熊本で開かれました第10回総会で始めて法人化問題が取り上げられ、法人化委員会が発足、委員長には故栂野善三氏（東京あけぼの会）が就任、その実現を目ざして第一歩を踏み出しまして以来、実に18年ぶりに実現したのでした。
　始めは順調に進むかに見えましたが、政府の法人化抑制方針にあい、厚生省との折衝は遅々として進まず、そのままの状態で月日は進み、創立20周年を迎えた昭和56年以来再び法人化問題が見直されて参りました。そして学会がひと足先に一昨年法人化を実現、それに刺激されて日糖協の法人化問題も急速に取り上げられ西川顧問弁護士が精力的に努力されたり、厚生省の担当係長が1年間に5人もかわって、その都度資料の出し直しをくり返し、ふリ出しに戻った交渉が進められましたが、全く思うに任せず、こんどは三枝副理事長が懇意にされておられる兵庫県第四区選出の戸井田三郎代議士（元厚生省政務次官）の協力を求め、昨年9月以来新たな交渉に入ると共に厚生省に30年間勤められたOBの吉野浩正氏を依嘱、老人保健課の大西課長補佐との折衝に入りました。
　始めは1年がかりと予想されましたが、本年2月に入って以来急速に進展、定款の審議や公益性を持つ事業計画、予算案等の検討に入り、去る3月16日法人化が許可になった場合に備えての従来の日糖協の解散総会を午前11時から、法人化が許可になった場合の社団法人日本糖尿病協会の設立総会を午後1時からそれぞれ相ついで東京新宿の野口英世記念会館で開催、小室副理事長を議長に選出、諸定の議案を満場一致で議決、申請書を整えまして、3月26日付で提出、連日息づまるような折衝が繰り拡げられまして、4月1日付で斉藤厚生大臣名による許可書が正式に交付されたのでした。

日糖協20年の歩み 創立20周年記念式典特集号 1981年9月15日発行

日本糖尿病協会創立35周年記念誌 日糖協35年の歩み 1997年1月20日発行

写真1 第50回保健文化賞　受賞の盾と記念品 写真2 授賞式にて 左から、後藤由夫前理事長、宮下創平厚生大臣、近藤正理事長（いずれも当時）

　1986年の初夏だったように思い出すが、社長のクヌード・E・リネゴ氏が仙台にみえられ大学病院を訪れ、夕方は評定河原球場を見下す春風亭で会食した。デンマークのオルフスの大学を訪れたり、またコペンハーゲンの研究室などを3度訪れたことなどで話が弾んだ。当時、筆者は若い研究者に研究奨励賞があればよいと考えていたので、そのことを話したら良い返事を得た。

　その後、正式の書類が学会事務局に届いた（図1）。これが日本糖尿病学会賞のハーゲドン賞となっている。リリー社からも同様の申し出があった。実際に募集してみたら定年間近の応募が多いということになり、リリー社のは若手ということになった。

図1　リネゴ社長の学会賞了承の手紙 図2　ハーゲドン賞のメダル

　Hargedon Hans C.は航海士の第2子として1888年3月6日出生、乳幼児期は船内で暮らすことが多かった。船がノルウェーを北上し、ノール岬を東に白海に入り、アルハンゲリスクに停泊した。1人の船長が「坊やはどこの土地の子かい」と聞くと、ハンスは「僕は土地の子じゃないよ、海の子だよ」と答えた。船長は感心してハンスを高々と持ちあげた。

　妹も生まれハンスが学齢期になると家で暮らしたが、父は家で暮らすことは少なかった。ギムナジウムから医学部に入り1912年に卒業し1913年にヘニアン病院（36床）で実地を学び、1915年にBrande村に開業した。

　その村にマリア・スタヴンストルップが歯科を開業、ハンスとマリアは結婚し開業を続けた。ハンスは父と弟が糖尿病になったこともあって糖尿病に興味をもっていた。そのブランデ村に化学に詳しいNorman Jensenが薬局を開業した。

　北欧ではルンド大学生化学のBang教授がすでに血糖の微量定量法を考案していたが、ハーゲドンはJensenとともにフェリシアニド法による微量血糖測定法を考案した。これがHargedon-Jensen法として1960年頃までわが国でも広く用いられていたものである。

　ハーゲドンは呼吸商について研究し、ノーベル賞生理学者のAugust Krogh教授の指導を受けていた。クロー教授の妻も糖尿病になりハーゲドンに相談するようになった。

　クローは1923年米国に講演に招かれ、そこでインスリンのこと、またその効果を知り、すぐにハーゲドンに報せた。クロー教授の帰国を待ってハーゲドンは自宅でインスリンの製造を開始した。1週間後には血糖降下の実験成績が得られた。レオ製薬会社の協力も得て、抽出した製剤で1923年3月には市立病院で最初の治療が行われた。

　最初の患者は重症で血糖は降下したが翌日死亡。続いて7名の患者に注射し有効性が確かめられた。この成功の噂は野火のように拡がった。

　そして5月にはレオ社の生産部門としてノルディスクインスリン研究所（NIL）が設立された。ハーゲドンの自宅研究室で製造されたインスリンをノボ社に販売する話ももちあがったが、クローとハーゲドンはこれを拒否したので生産を行っていたベダーセン兄弟は自分たちでノボテラピューテック研究所を設立し別個にインスリンを製造することになった。ハーゲドンらも3棟からなるNIL（ノルディスクケントフテ）を設立した。

　Nicolaus Steno（1638-1686）はコペンハーゲン生れ、解剖学では耳下腺のductus stenonius、canales nasopalatini stenonianiなどに名が残り、数学、古生物学、地質学そして神学など多分野にわたって研究した万能学者でデンマークの学徒に崇められている人である。そこでハーゲドンもその名をとってステノ記念病院としたものと思われる。

　ハーゲドンらはインスリンを溶解しにくい塩の形で投与すれば作用時間が延長するのではないかと考えた。エンセンはプロタミンを研究していたが、酸性のインスリンとアルカリ性のプロタミンを結合させることを考えた。このようにしてNILにはプロタミン工場が設けられC. H. Krayenbuhlらが研究にも参加し、プロタミンとしてはニジマスの精子より抽出したものがもっと良いことなどを見出した。

　またインスリンプロタミン飽和化合物（溶液には遊離したインスリンやプロタミンが存在しない状態）のisophane pointでのインスリン、プロタミンの量的関係は、プロタミン1分子につき約6分子のインスリンがカルボキシル基で結合していることなどのこともあきらかになった。イソフェンインスリンの名もこれから出たものである。

　1933年にこのプロタミンインスリンはステノ病院でN. B. Krarupにより41人に臨床応用され、またハーゲドンも独自に44名に治験を行い成績は1935年に発表された。ハーゲドンはこの製剤をneutral protamine crystal、NPCと呼んだが、米国のFADはこれにハーゲドンの名を入れてNPHと名づけその栄誉を称えた。NPHの結晶も得られた。

　同じ頃カナダではScottとFisherがプロタミン亜鉛インスリンを開発し特許出願していた。一方、ハーゲドンらは1940年にはプロタミンインスリンの結晶化に成功し、速効型との混合も可能になった。

　ハーゲドンは60歳頃よりパーキンソン病になった。最後の旅はドイツの北にある大学町、膵摘糖尿病を発見したミンコウスキーが内科教授として膵より有効物質の抽出をしていたGreifswaldであった。1971年10月6日死亡、83歳、死因は心筋梗塞と両側肺炎。

図3　ノボ社のロゴマーク

　わが国では糖尿病が徐々に増加し、戦時中入手に苦労したインスリンも1950年代後半から普通のルートで得られるようになった。ノボ社のインスリンを扱ったのは小玉KK（1955-89年）。図3は小玉の冊子（1970年）にあるノボ社のロゴマークであり、現在のノボ ノルディスク ファーマのものとは異なることがわかる。

　その後1989年-1990年末まではノボ社のインスリンは小玉と住友製薬との併売となり、1991年より日本ノルディスクKKとなり山之内製薬併売となり、1986年4月にはノルディスクNPH50年記念講演会が東京、仙台、名古屋、大阪、福岡で開かれた。1998年よりノボ ノルディスク ファーマKKがインスリン製剤の自販を開始した。]]> tag:www.dm-net.co.jp,2007:/gotoh//30.6420 2007-11-30T04:50:06Z 2013-08-14T13:36:03Z

1. 病気の分類 　diseaseはdesaise由来のアングロフレンチで、easeと反対の意味であり、disorderはラテン語のõrdõ（秩序、順序）でないことで、心身機能の不調、障害を意味する。maladyはフランス語由来でmal（悪い、不完全な）状態であり、illnessのillはwellの反対語で、sickはsuckとの共通語に由来し、古代ゲルマン人は悪魔に吸いこまれて病気になると思っていたことに由来するという。

　古代には、中医学の証のように、ギリシャ医学でも症状を区別して治療することが行われ、疾患として区別する考えはなかった。したがって疾患を分類するという考えもなかったわけである。

　自然界の物を分類し整理したのはアリストテレスであり、自然界の物に命名する方式を考えたのはCarl von Linne（1707-1778）である。リンネの生家には姓がなかったが近く菩提樹があったことからLindeliusと名のり、そしてリンネになった。

　リンネは婚約者の父の援助でオランダのHarderwijk大学で医学を学び、1735年にSystema Naturaeを出版した。45×58cmの2つ折判8枚に動植物を一覧表として列記したもので、版を重ねるごとに内容を増した。このようにして彼の2名法（binomial nomenclature）が拡がった。ストックホルムで開業した後、1741年にUppsala大学の医学と植物学の教授になった。リンネは疾病を11群325種に分類した。

　19世紀になり疾病の国際統計が行われるようになり、現在のように国際疾病分類がDRG/PPSにも利用されるようになった。

2. 病気の病期

　疾病が分類され、その経過が観察されるにつれ、その経過が詳細に記述され、そして病期がいくつかに分けられるようになった。

　疾病が急性伝染性のものであっても慢性伝染性のものであっても、症状や徴候の出現、消失などの経過はほぼ共通していることが明らかにされ、病期が区分されるようになった。

　潜伏期、前駆期（prodromal stage）、発熱期、高熱期、休止期などである。また1期、2期、3期という分類も行われた。

3. 糖尿病の病期は

　1970年代になってから糖尿病は1型と2型とに分けられるようになった。それまでは持発性糖尿病はすべて同じ原因で起こるものと漠然と考えられていた。そしてもっとも糖尿病らしいものは小児の糖尿病と考えられていたのである。おそらく高血糖状態が高度なことからそのように思われたのであろう。

　1950年代よりprediabetesという概念が生まれた。糖尿病は次第に進行するので、逆の方を探ればprediabetic stageとなるわけである。高血糖にもなっていないが、何らかの異常はないだろうかと、各地で研究が行われた。筆者らが本シリーズ No.19 に記したように、両親とも糖尿病であると子供は50歳を超えると100％糖尿病になることから、そのような人たちはまさしくprediabetic stageにあるといえるわけである。筆者らはその時期にもいくつかの異常をみいだすことができた。

　では糖尿病の病期はあったろうか。残念ながら糖尿病がどうにも救いようのない状態はKimmelstielとWilsonが1936年に記載した腎症の末期の状態であった。当時は降圧剤もなく、透析療法もなく、ただ拱手傍観するだけであった。尿蛋白が強陽性で高血圧、そしてしだいに増強する浮腫が起これば、そこからもう治せない状態と思う以外になかった。そこで漠然と末期と思っていたわけである。それから網膜症、腎症、特に腎生検による臨床像との対比が行われるようになって合併症の進行が区分されるようになった。

4. 合併症と続発症

　われわれは網膜症、腎症などを合併症と呼んでいる。しかし医学事典でcomplicationをみると、Dorlandには「ほかの疾患と共存する疾患、同一患者に起こった2つまたはそれ以上の疾患の共存」とあり、Stedmanには「ある疾患そのものに起因するか、それと無関係な原因によるかを問わず、経過中に生じるその疾患の本質的ではない病的課程または事象」とある。

　一方、sequelae（続発症、後遺症）をみるとDorlandには「ある疾患に続いてあるいはその原因として生じる病巣ないし影響」とあり、Stedmanには「病気の結果として続いている病的状態」とある。これからすれば現在われわれが糖尿病性合併症と呼んでいるものは糖尿病続発症と呼んだ方が妥当なのである。

5. 糖尿病（高血糖）合併症の3つの特徴

　日本臨床内科医会では2000年の事業として、会員の診療している糖尿病患者の神経障害の有無を、アキレス腱反射、音叉による足内踝または外踝の振動覚、音叉の金属棒の冷たい部分を足背にあてて冷覚、爪楊枝で足の第一趾腹を突いて痛覚を調べる（すべて両側）、足部の潰瘍と切断の有無の観察と他の合併症に関する調査を行った。回収された1万2,860枚の調査表から記載不備のもの39枚を除外し、1万2,821例を解析対象とした。

6. 合併症と病期の区分

表2   高血糖の続発症・併発症 高血糖による続発症 末梢神経障害（異常感覚、感覚鈍麻、筋力低下） 腎症（蛋白尿、慢性腎不全、尿毒症） 網膜症（眼底出血、緑内障､失明） 糖尿病足 糖尿病昏睡（ケトアシドーシス、高浸透圧昏睡） 高血糖と併発しやすいもの（併発症） 大血管障害（動脈硬化症、心筋梗塞､脳梗塞、ASO等） 高脂血症（脂質異常症） 脂肪肝 胆石 白内障 感染症（肺炎､腎孟炎など） 皮膚疾患（真菌症、化膿症、水疱症、掻痒症など） 骨減少症 関節症（関節変形、骨破壊）

　これらのエビデンスをもとに糖尿病に関連する合併症を表2のように(1)高血糖による続発症（網膜症、腎症、末梢神経障害、糖尿病昏睡）と(2)高血糖と併発しやすいものとに分けるのが妥当と思われる。大血管障害は当然のことながら後者に分類される。

　病気の病期には古くから多くの提案がある。1期、2期、3期という分け方、早期、晩期、末期という分け方などである。筆者は糖尿病の病期を表1のように前期、初期、早期、中期、晩期、末期に区分することを試みた。

　前期は血糖が正常な時期（englycemic stage）ともいえるが、もっと日常的に糖尿病と診断される値までに達しない血糖値の時期（prediagnostic stage）とした方が混乱しない。1980年以前は、WHO専門委員会では1965年に勧告したままで食後2時間静脈血130mg/dL以上を糖尿病としていた。1979年に米国NDDGの75gGTT診断基準が設定されてからは静脈血漿空腹時120mg/dL以上、2時間値200 mg/dL以上を糖尿病、空腹時120mg/dL以下で2時間値140〜199mg/dLのものはIGTと呼称されIGTが明確に区分されるようになった。したがって、表1ではIGTは前期に区分される。

　現在ではprediabetesという概念をもちこむと混乱が予想されるのでprediagnostic stageとした。そしてGTTが糖尿病基準を満した時点から初期（initial stage、onset stage）とした。しかしこの時点を指摘されないで次の早期（early stage）ではじめて診断される症例は現在でも少なくない。中には神経障害、網膜症などの症状が契機になって糖尿病を指摘される例もある。

　次が中期（intermediate stage）で、最も糖尿病らしい時期である。しかしこの時期でも膵島の機能が比較的保たれているときは続発症は軽く、インスリン分泌が障害されて高血糖がコントロールしにくい症例では続発症が進行しやすい。表1に示した発病後の年数は筆者の経験的なおよその年数であり、また治療状態の良い症例では、最後まで中期にとどまり晩期に進行しない症例も多い。すべてが末期まで進行するわけではない。

　中期からさらに進行すると晩期（late stage、advanced stage）となる。活動的でなくなり、外見でも何か病気をもっているようにみえる。検査すると多くの異常がみられる。筆者らの研究でも1つの器官が障害されておれば他の臓器もそれぞれに障害されているのが実証された。これが治療が不充分であったり病勢が強い場合は、晩期から末期（terminal stage）に進行する。

　表1には続発症の腎症、神経障害、網膜症について病期による程度を示した。腎症は近年は蛋白尿とともに微量アルブミン尿の検査が行われている。しかし久保田、山内らの生検を行って腎糸球体の組織像と対比した成績では、結節性病変があっても尿蛋白陰性例、尿蛋白陽性でも組織像正常例がある。したがって、正確に診断するにはクレアチニン・クリアランスなどで糸球体機能を検査することが必要である。無害の蛋白尿があるために無意味な食事制限を一生させられた、などということがないように注意が必要である。この点から筆者は表1の中期からクレアチニン・クリアランスと血清クレアチニン値から「軽度」と「進行」とに分け、クリアランス35〜15mL/分のもの、血清クレアチニン3mg/dL以上を晩期とし、クリアランス15mL/分以下、血清クレアチニン5mg/dL以上は末期に区分した。]]>

表1　高血糖症の病期

　神経障害は自覚症状（疼痛、しびれなど）、アキレス腱反射、知覚検査、自律神経症状を筆者の臨床経験をもとに病期に対応させた。廃疾的症状、感覚麻痺のあるものは末期とした。網膜症は網膜所見より病期が分けられるが、prediabelic stageにおいても網膜症が観察されることがある。健診のGTTで初めて糖尿病と診断されて経過観察した症例では、網膜症が観察されるのは平均8.6年である。

　さて大血管障害はどうであろうか。動脈硬化による脳梗塞、心筋梗塞、ASOは非糖尿病症例にも起こってくる。したがって、古くから糖尿病に特徴的な合併症とはみなされていなかった。筆者もこれを別個のものとして表2にみるように併発症に分類した。動脈硬化疾患はIGTにもみられることから、IGTの時期より血糖コントロールを厳格にすべきであるという主張もある。しかしながら、DCCTやUKPDSでは10年間追跡した結果、前者ではHbA1cに約2％、後者で1％の差があったにもかかわらず心筋梗塞などの発症には有意の差はみられず、むしろ血圧のコントロールによる差の方が有意であったという。動脈硬化は加齢とともに進行するので糖尿病の罹病期間とともに増加する傾向はみられるが、コントロールの良否、治療法との関連など3つの特徴のすべてはみられない。

　以上により表1のように病期を分類した。

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　よく聞いてみると5年も前に健診で「糖が出ている」と注意されたことがあったが、自分としては何の苦痛もなく、仕事が忙しかったのでそのままにしていた、というのである。注意はされなかったのかと尋ねると、健診結果を受け取っただけ、とのこと。

　政府ではこれから健診に力を入れて、結果の悪い人には、十分説明・注意をし、フォローアップするという方針が予告されている。こうすることで成人病といわれた生活習慣病が減少して医療費が少なくて済むようになると予測している。

　しかし医者嫌いの人がいたり、病気がみつかると昇進のハンディになると受診しない人も出てくる。世の中、奴隷の集団でもないので、指示通りに動いてくれるのはどれくらいになるか。

　さて、もとに戻って、しばらく放置して糖尿病と診断される人達の中には上述のように血糖が300mg/dL以上になっている人もいる。このような人には入院していただいて、食事療法をし同時にインスリン療法をすれば血糖値は改善する。しかし仕事が忙しかったり、入院できない事情を抱えている方もいる。

　その場合は、外来でインスリン注射法を教えて、自宅で実行させるよりない。ひと昔前なら入院以外に方法がなかったが、現在は検査法も注射器具も簡単なものが開発されて、それが可能になった。

　使い捨て注射器が開発される以前は、ガラス製注射器を注射針とともにガーゼに包んで、小鍋で煮沸消毒し、それでインスリンの瓶からインスリンを吸い取り注射していた。ディスポーザブル注射器が開発されてから注射器の消毒がなくなり、インスリン療法はより実施しやすくなった。そして1985年にはノボ社がペン型インスリン注射器ノボペンを発売し、インスリン療法の実施がいっそう容易になった。ペン型注射器にはその後改良が加えられ、より実施しやすくなった。

　医師ではない糖尿病の人が自分の体であっても注射することは法律では認められなかった。したがって医療機関に遠い糖尿病小児は長く生きていることはできなかったのである（No.17参照）。インスリン自己注射が公認されたのは1981年6月であり、それまでは先進諸国では考えられないことが行われていたのであり、また日本糖尿病学会でもその問題を避けていた事情がある。

　現在ではインスリン治療が非常にやりやすくなってありがたく思っている。

「自己管理ノート」
(社)日本糖尿病協会 発行

　幸い現在は血糖自己測定（SMBG: self monitoring of blood glucose）が簡単に行えるようになっている。1948年にKeilinとHartreeがブドウ糖酸化酵素を用い消費されるO2量を測定することによりブドウ糖を測定し、1956年にKestonとTellerがこの酵素系にperioxidase反応を組み合わせて比色定量法が考案されTes-Tapeが開発された。

　この比色を光学的測定系に取り入れた簡易測定器Reflectance meterが1970年にAmes社で開発、わが国でも1971年より用いられるようになったが、高価で（当時40万円といわれた）普及しなかった（日本医事新報 2475号 31頁、1972）。

　その後マイルス・三共社ではグルコスター／グルコスティックス系を開発市販、そして京都第一科学でグルテストを開発販売後は各社で次々に製品を発表している。わが国では価格破壊が起こらないようにしているためか、国産品でも米国で求める方が安価である。また1986年9月より血糖自己測定が健保適用となり普及している。

　このような状況にあるので、インスリン治療を在宅で行う人には血糖の自己測定を正確に覚えさせ、目の前でやれることをチェックすることが大切である。これが不正確に行われると治療に誤りが起こるこになり危険である。この血糖自己測定に必要とされる血液の量はきわめて微量なので、消毒用のアルコールが吸い込まれると低い値が現れる。

　実際はアルコールで皮膚を消毒しないで針を刺して血液を出しても化膿することは稀なので、アルコール消毒は測定が済んでから行ってもよいし省略してもよい。血糖の測定は図のノートに記入し医師に報告する。ノートは医師から支給される。

　ご承知のように、膵島のβ細胞からは絶えず少量のインスリンが分泌されている。そして食物をとるとその食物に応じた量のインスリンが分泌される。前者の絶えず少量分泌されているのを基礎分泌、食物をとったときに血糖の上昇に対応して分泌されるのを追加分泌と呼んでいた。

　健常者で1日に分泌されるインスリン量は24〜37単位（平均31単位）（Genuth S、1973）で、超肥満の非糖尿病では114単位の例もあったという。このような健常者の成績をもとに、インスリンがほとんど分泌されていないと思われる糖尿病の人には1日体重kg当たり0.5〜0.7単位を注射すると言われている。

　空腹時血糖200mg/dL以上の身長170cm、体重80kgの男性には0.6単位/kgとすれば48単位となる。そこで毎食前15単位ずつ1日3回計45単位の注射から開始する。この量であれば不都合が起こることはない。インスリン製剤も多くの種類があるが、超速効型インスリンにゆるやかな中間型インスリンが混合されたもの、ノボラピッド30ミックス、ヒューマログミックス50などがよいと思われる。

　食事5〜10分前に15単位を皮下注射し、食事をとらせる。次の食事の前に血糖自己測定を行わせ、結果をノートに記入させる。やはり15単位を注射させる。このようにして1日3回注射し、3回食事をとる。

　翌朝も血糖を検査し同様のことを繰り返す。4、5日しても血糖が下がらず、かえって上昇するようなときは医師に連絡をとり指示を待つ。おそらく食事量が多いか、血糖を上げるなんらかの疾患が起こっていたり、血糖を高くするプレドニンなどの薬剤を服用しているときはインスリンの効果が現れにくい。

　4、5日して朝食前の血糖値が200mg/dL以下となり例えば185mg/dLになったとすれば、食後には250mg/dL以上になるであろうから、そのまま15単位1日3回続けていく。もし160mg/dL台になったら、低血糖がなければそのままの量の注射を続ける。120mg/dL台になったり、低血糖の症状が起こった場合には次回からインスリンを10単位に減量させる。もっとも恐いのは低血糖なので、低血糖については詳しく説明する（次回解説）。自動車を運転しているときに低血糖を起こすのがもっとも危ないのでその注意と対処法を具体的に話し理解させることである。

　インスリンの注射手技については実際にやらせて、正しく実践できることを確かめておくこと。実際にインスリンや生食水などで注射させてみること。在宅自己注射の場合には医師と連絡がとれるようにしておくことが前提である。インスリン注射量の減量も医師の指示で行うことである。

　インスリン治療のやり方にはいろいろな方法がある。少量から増量する方法や、持効型インスリンを用いる方法などもある。次回から解説する予定である。]]> tag:www.dm-net.co.jp,2008:/gotoh//30.6770 2008-03-07T09:16:37Z 2009-08-18T09:03:49Z

1. 血糖の恒常性 　糖尿病は血糖が異常に高くなる状態（高血糖）である。血糖は血液に含まれるブドウ糖（グルコース）で、普通は500mLの缶ビールに小さな角砂糖（6g）の1/10個を入れたくらいの濃度である。炭水化物の多いものを食べると血糖は上昇して150mg/dLくらいになるが、糖尿病では　200〜300mg/dLにもなる。また1日絶食しても70mg/dL以下になることは少ない。事故などで1カ月間も食物をとらず、水だけをとっていても、血糖60〜80mg/dLでそれ以下になることはない。

　食物をとらないでも血糖が下がらないのは、体の脂肪や蛋白質が分解して脂肪酸やアミノ酸となって、それが肝臓でブドウ糖に合成されて放出されるからである。これを糖新生という。

　このように空腹状態でも血糖が保たれるのは、脳細胞はブドウ糖をエネルギー源としているので、それを確保するためである。心臓を拍動させるのは脂肪酸でもできる。脳細胞だけはブドウ糖が必要なのである。それでどうにかして血糖値を維持するように体ができている。

2. 低血糖

　糖尿病は高血糖なので、それを是正するためにインスリンを注射したり、インスリンを分泌させる薬などを服用する。しかしそれらが量が多すぎたり、食べる量が少なかったり、いつもより多く運動したり、力仕事をすれば、血糖の消費が多くなって血糖が下がりすぎる。

　血糖が60mg/dL以下は低血糖と言われている。しかし糖尿病の人は高血糖なので80mg/dLでも低血糖の症状を起こす人もいる。特に高齢だったり、脳血管障害のある人は血糖の低下に弱く、症状を起こしやすい。低血糖が進行すると意識が朦朧となり、もっと進行すると昏睡状態となり、いくら揺り動かしても反応しないようになる。この状態が長時間続くと血糖が回復しても植物人間になってしまう。手当が遅れれば死亡することもある。このように低血糖は危険なものである。したがって、よく知っておく必要がある。

3. 低血糖の症状は多様で動悸・冷や汗だけではない

　低血糖の症状として教えられるのは動悸と冷や汗が多い。しかし症状は多様で気付かないでいる症状が少なくない。症状の現れ方、その順序などはその人によってだいたい一定しているので、よく気を付けて、覚えておかなければならない（表1）。

表1　低血糖の症状 自律神経症状 空腹感 発汗 動悸 心拍数増加 ふるえ（振戦） 熱感 顔面紅潮 脱力感 倦怠 むかつき 頭痛 荒い呼吸 四肢のうずき 暑くて目がさめる 脳機能低下の症状 □周のチクチク感 めまい、しびれ、耳鳴り 計算がおそくなる 考えがまとまらない 単純作業にミスをする 人の話が聞きとれない 物を落とす、ねむ気 仕事遂行に努力がいる 失語、片麻痺 読む、話すのが困難 呂律が回らない 千鳥足（協調運動拙劣） 二重視・霧視 閃光暗点、視野の空白点 気分の異常 不安感 冷静になれない いらいら感 けんか腰（怒り） 頑固 あわてる感じ 神経質 疲労感 悲しみ、不幸感 抑うつ的 多幸感 後藤由夫：千万人の糖尿病教室、文光堂、p93、2006

　低血糖になると、なんとなく体が変だと思う、力が入らない、だるい感じがして仕事ができにくくなる、次第にものがはっきり見えなくなったり二重に見えたりする。手足が重く感じ、思うように動かない。口の周りや口の中がしびれたり、ピリピリする感じが起こったりする。口や舌の筋肉の動きも悪くなるので、呂律の回らない、酔っぱらっているような話し方になる。足がよろけて話が呂律が回らないので、酔っ払っているように見えるわけである。

　そのときすぐに糖質を食べさせたり、飲ませたりすれば10分もすれば正常になる。しかし、そのことを知らない人ばかりだったりすると、手当が遅れたり、とんでもないことが起こるわけである。例えば学校でそれが起これば、友達や教師が低血糖のことを知らなければ大変なことになる。取り返しのつかないことにならないように一緒にいる人たちには話しておくことがなによりも大切である。

　一番危険なのは自動車運転中に低血糖が起こることである。手足が思うように動かず、反応も鈍くなるので事故を起こすことになる。また、非常に重要な計器、メーターの監視を担当することなども要注意である。米国では以前、計器のミスで大事故（洪水）が起こったことがあったそうである。このようなことが起こると糖尿病をもつ人の職場が制限されることになりかねないので注意が必要である。睡眠中に起こるとどうなるか。低血糖になると大抵の人は暑くて目が覚めたり、怖い夢で目が覚めたりする。汗で気付く人も多い。

　軽い低血糖でも何度も起こすと脳細胞が障害されて知能低下なども起こる。

4. 低血糖を起こす状況

　どんなときに低血糖を起こすか。食事をとらないとき、多いのはインスリンを注射して食事の準備をしているときに、来客があったり、急用ができたりして食事をとらないでしまうこと。このときは何か炭水化物を含む食物を少しでも食べて対応すること。

　また、インスリンを注射して食べるまで15〜20分くらいあるので、一風呂浴びてから食べようとして風呂に入ると、血行が盛んになってインスリンの効果が速く現れて低血糖になる。そのほかインスリンが効いて減量してもよい頃になっても減量しないで続けたときにも起こる。この場合は当然医師に連絡して用量を話しあうこと。医師の連絡先電話などを聞いておくこと。

5. インスリン治療、低血糖についてのアンケート調査

　我々は1999年-2000年にかけて、仙台、横浜、尼崎で日本糖尿病協会主催の講演会を開き、参加した人たちにアンケートを手渡し、後日479名の方から回答を得てそれを集計したのが表2である。

　この結果をみると糖尿病の人たちがどのようにインスリン治療に取組み、また低血糖をどのようにしているかを知ることができるので、参考にしていただきたい。

表2　インスリン治療と低血糖に関する調査 インスリン治療について A. 注射をすすめられたことは[n=269] 例数(％) 1) すすめられたことはない 153（57） 2) すすめられて注射している 74（28） 3) すすめられたがしていない 25（9） B. 注射をすすめられてもしなかった理由［n=25］ 1) 一生打つのがいやだから 9（36） 2) 打たなくても大丈夫だと思うから 9（36） 3) 打つのは最後の手段だから 8（32） 4) 上手く打てそうもないから 7（28） C. 注射の指示の遵守状況［n=78］ 1) 守っている 62（80） 2) たまに打ち忘れる 13（17） 3) よく打ち忘れる 0（0） D. 注射を忘れるのはどんなとき［n=13］ 1) 外食したとき 7（54） 2) 他人の家で食事したとき 5（39） 3) 旅行 4（31） 4) うっかりして 4（31） E. 打ち忘れたときはどうしていますか［n=13］ 1) 打たないで次回から指示どおりに 6（46） 2) 次回に血糖値を測って調節する 3（23） 3) 医師の指示を受けてから打つ 1（8） 4) 次回に少し多く打つ 0（0） 低血糖 A. 低血糖の説明をうけたか[n=355] 例数(％) 1) 受けた 319（90） 2) 受けていない 19（5） 3) 受けたかどうか覚えていない 17（5） B. 低血糖の対処法を知っているか［n=355］ 1) よく知っている 302（85） 2) あまりよくわからない 36（10） 3) 知らない 10（3） C. 低血糖の対処法は［n=355］ 1) いつも飴を持っている 170（48） 2) 病院からブドウ糖をもらっている 122（34） 3) すぐ食べられる何かを持っている 90（25） 4) ジュースや清涼飲料水を持っている 36（10） 5) いつもチョコレートを持っている 19（5） 6) グルコガンを用意している 13（4） 7) 対処法は特に考えていない 37（10） D. 低血糖になったことがあるか［n=355］ 1) ある 201（57） 2) ない 149（42） E. 低血糖の誘因となった状況［n=201］ 1) 食事が遅れたとき 121（60） 2) 運動したとき 83（41） 3) 夜中（就寝中） 48（24） 4) 仕事が忙しいとき 38（19） 5) カゼをひいたとき 11（6） 6) 酒を飲んだとき 3（2） F. 経験した低血糖の程度［n=201］ 1) 食事・飲む物を自分で捕える程度 131（65） 2) ほとんど気にならない程度 33（16） 3) 他人の手助けが必要だった 12（6） 4) 意識がなくなかった 9（4） G. 低血糖の経験者に―怖いと思うか［n=201］ 1) 対処法を知っているので大丈夫 89（44） 2) 少し心配している 70（35） 3) 非常におそれている 31（15） 4) 特に気にしない 8（4） 後藤由夫ほか：新薬と臨牀 50 (3): 321-331、2001

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　糖尿病が男性、女性のいずれに多いかについては定説がない。動物の自然発症糖尿病は...

Terahata http://www.dm-net.co.jp/ 　19世紀のヨーロッパの糖尿病の統計をみると、男性が多く女性が少ない。1861〜1870年のイングランドとウェールズの糖尿病死亡数は男性4273人、女性2223人で1.9：1.0となっている。20世紀初頭のドイツの9つのクリニックにおける糖尿病患者の性比の平均を求めてみると2.4：1.0である。しかしながら1920年以後になると糖尿病は男性よりも女性に多くなる。つまり糖尿病は1920年頃までは男性に高頻度であったが、1930年頃から逆転し女性に多くなっている。この理由については誰も述べていない。筆者は当時の社会情勢の変化をもとに女性の社会的地位向上運動に伴う日常生活の変化が原因ではなかろうかと考えている。

　ヨーロッパでは1910年代に婦人たちが地位向上を求めて婦人参政運動を起こし、フィンランド（1906年）、ノルウェー（1913年）、ソ連（1918年）、英国（1918年）、米国（1920年）で参政権が認められた。この運動は家事労働の軽減や余暇時間の増加、軽食摂取の増加を招いたと思われる。

図1　Underwearの遍歴

Joho Peacock著、バベル・インターナショナル訳：20世紀のファッション、グラフィックス社、1994年より

　しかし、より劇的な変化は衣装に現れているのではないかと考え、Pracockの「20世紀のファッション」を繙いてみた。その中で下着の変化をみると代表的なものを図1に示したように、1904年頃は鯨の髭や硬い木綿のコルセットでウエストを締め上げていた。コルセットを付けていれば食べる量も制限される。地位向上はこの窮屈なコルセットからの解放を求めたに違いない。1920年代になるとかなり開放的になり1930年代にはさらに進んでいる。この窮屈なコルセットからの解放により食事摂取量が増加して糖尿病の増加を招いたと思われる。

　日本臨床内科医会では2000年に糖尿病の合併症の調査を行った。集計された12,821例の年齢・性分布をみると20歳から50代までは女性に糖尿病が少なく、60代、70代になると逆に女性に糖尿病が多くなっている。中年以後に糖尿病が女性に多くなる現象は旧東ベルリンで観察されたことと同様である。中年以後に女性に多くなるのは妊娠に伴う性ホルモンの分泌が誘因であるとすると、わが国でも40代から増加するはずであるが、それがみられない。女性の50歳以後の肥満の増加と関連するのではないかと思われる（表1）。

表1　糖尿病の年齢・性別の分泌

年齢	男性	女性	性比（男/女）
≦9	6	3	2.00
10代	22	51	0.43
20代	74	71	1.04
30代	289	140	2.06
40代	416	264	1.57
50代	456	364	1.25
60代	261	239	1.09
70代	60	51	1.17
80代	3	1	3.0
計	1587	1184	1.34

　わが国では、大戦後の食糧不足を補うために進駐軍に軍の食糧の放出を求めたところ、米国議会への実態報告が必要なのでどのくらい不足か調査するように言われ、急きょ栄養調査が行われた。1947年からは全国的に行われ、栄養調査の一環として行われた国民の身長・体重の平均値も公開されている。調査に協力した人数は限られていると思われるが、毎年ほぼ同様の方式で行われていると推測されるので、この値を用いてBMIを求めた。その数字をプロットしたのが図2である。

　この様式の図を最初に発表したのは1981年であるが、その後折に触れてその後の数字を加えて作図してきた。今回の図には2005年までの数字まで入れることができた。この図は、10代ごとの身長・体重の平均値から求めたBMI値を示してあるが、最下段の曲線だけは20代のものではなく20歳の男子と女子のBMIを示してある。20歳では体型が1950年代の「ずんぐり丸ぽちゃ型」から「八頭身のやせ形面長の体型」に変わったのをみるために、この年齢のBMIの図の最下段に示した。これをみると20歳の男性のBMIは全体としては上昇しているのに対し、20歳の女性のBMIは急カーブで低下して、我々の印象がそのまま数字として現れているのがわかる。近年は横ばいである。

　次に30代以上の男性のBMIについてみると、どの年代でも時代とともに上昇しているのがみられる。つまり男性は肥満傾向にあり、なおそれが続いているということができる。他方、女性についてみると、30代、40代では1970年〜1980年代頃を頂値としてそれから低下しているのがみられる。つまり中年女性が肥満を避けている状況をうかがうことができる。50代女性でもBMIの低下傾向がみられるが、60代、70代になると上昇傾向が続いている。

図2　日本人の年齢・性別BMIの年次推移（1948〜2005年）

　さて、1950年代より糖尿病診療を行っての印象としては、以前は60歳以後の女性の糖尿病はまれであったが、近年は70歳以降の女性の糖尿病が目立ち、しかもインスリン治療を必要とする重症例が多くなっている。

　このようにBMIの上昇、つまり肥満傾向が糖尿病を増やしていると考えられる。

血糖値の年次推移

図3　空腹時血糖値と景気動向指数（CI）の年次推移

後藤由夫（2003）日本臨床内科医会会誌 18:386より引用

　日本人の血糖は、現代に比べて明治時代の人々は低値であったろうと思われる。残念ながら血糖値の測定法が変わったので比較することはできない。そこで我々は真の血糖値を測る時代になってからの血糖値の比較を行った。社会保険新宿第一検査センターでは多数が受診するので、北澤幸夫所長（当時）とともに数年間の空腹時血糖値の平均値を求めたところ、それが年々上昇していくことが判明した。

　別の年報には受検者の年齢性別の検査値の平均値が示されてあったので、それから年次別推移を求め新宿第一検査センターの成績とをつないだのが図3である。女性は男性に比べて5mg/dL以上低いが、両方とも空腹時血糖の平均値は年々上昇していくのがみられた。

　ところがこの上昇は1990年をピークに下降に転じた。筆者はこれは経済のバブル崩壊と関係するのではないかと菊地和聖教授（経済学、当時）に相談し景気動向指数として米国で開発されたcomposite indexを重ね合わせてみた。その結果は図3にみるように驚くほどよく一致した。このことは経済状態が糖尿病の発症にも関係することを間接的に示したもので、それまでこのような経済と病気との関係を明確に示した調査はなかった。]]> tag:www.dm-net.co.jp,2009:/gotoh//30.8699 2009-08-18T09:00:18Z 2018-04-27T04:33:56Z

1. 剖検糖尿病例の集計 　わが国では日本病理剖検輯報が1958年以来毎年発行さ...

Terahata http://www.dm-net.co.jp/ 1. 剖検糖尿病例の集計 　わが国では日本病理剖検輯報が1958年以来毎年発行されている。筆者らは学生や看護学生等の御協力によって。毎年発行される輯報から、糖尿病の病名のある症例を拾い上げてそれを所定事項を記入するカードに転記することを行ってきた。この作業は1985年まで継続することができたのは皆様の御協力の賜物と深く感謝している。

　日本病理剖検輯報から収集した糖尿病例について、われわれが推定した死因を1つにして集計したものが表1である。実際には死因を1つに絞ることは困難であるが、剖検輯報の限られた記載事項から1つにしたものである。1958より85年までの28年の間には、人口ピラミッドの変化などもあり、それによる影響、医療技術、治療法の進歩なども加味して評価しなければならないわけである。

　この表1の死因の変化では糖尿病昏睡、糖尿病の悪化による死亡が時代とともに減少しているのが目につく。また感染症とくに結核死が激減している。そして増加しているのは血管障害で、脳血管障害、冠動脈疾患死が増加している。悪性腫瘍も全体としては増加している。これらはすべて一次性糖尿病例の死因である。

表1　日本病理剖検輯報より収集した一次性糖尿病のおもな死因の年次推移（％）

　さて、記載内容から二次性糖尿病と思われる症例を表2に示した。二次性と明記されていないので二次性糖尿病を起こす病変のある症例、たとえば膵石症、肝硬変、ステロイド糖尿病などは二次性とした。ステロイド糖尿病は一次性の素因である例に起こりやすいことはわかっているが、二次的な原因が加わっている点からそのように判断した。28年間の統計では一次性14,553例、二次性2,259例、合計16,812例となる。一次性86.6％で二次性13.6％となり、両者の割合は6.4：1.0となる。

表2　病理解剖糖尿病症例の成因（年代別）と二次性糖尿病の頻度

　つぎに、血管障害の時代による変化をみるために死亡年齢を60歳代、70歳代にして、性別にして示したのが表3である。これをみると脳出血も脳梗塞も年次とともに％が変るあきらかな傾向はみられない。しかし心筋梗塞、冠動脈硬化は1980年以後に高率になる。これらの変化は環境の変化や医療技術の進歩により大血管障害が起こりやすく、また診断が容易になったことも関係しているのであろう。

　また、腎糸球体硬化も年次とともに増してゆく。これは、治療の進歩によって糖尿病になってから死亡するまでの期間が長くなったためと思われる。

表3　日本病理剖検輯報（1958-85年）より収集した60、70歳代の血管病変の頻度

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　さて、糖尿病の治療も多様化しており、それを理解し適切に対処するのも困難になっている。また高血圧の治療と大きく異なる点は、食事摂取が患者さんに任せられていることである。糖尿病の主病態である高血糖は、僅かの食事の超過でも影響を受けて大きく変動する。患者さんは理屈ではそれ以上を食べてはいけないことはわかっていても、食欲はそれよりも強い。また、そこに生甲斐もあると思うよりないので、収容所生活でなければ理屈通りの治療は困難である。

　現在、メタボ健診が行われている。肥満学会で腹囲の基準を決め、血圧、血糖、血液脂質の異常値があれば、指導の対象となる。計画はそれでよいのであるが、その成果は得られるかが問題である。やがて食糧不足がくるのがわかっている。束の間の幸せな時代にいることを意識させ、これを1年でも長続させる方策を考えさせるべきであろう。第2次大戦中の苦労、南方の島々で餓死に追われ、乏しい兵器で戦い斃れた兵士達（遺骨もそのまま放置）、敗戦直前の沖縄の人達の御苦労を思うにつけ、あの戦いをもっと早く終らせる決断が悔まれる。

　では大血管障害macroangiopathyはどうであろうか。現在は大血管障害も高血糖で起こるという考えが一般的である。そして診断基準値から言えば境界型と判定される症例にも大血管障害がみられることから、大血管障害は境界型にも起こるのではなかろうかと推測されている。境界型の人は非常に多いので、もしこれが真実であるならば、非常に憂慮すべきことになる。

　境界域のような血糖値の軽度の異常によっても、あきらかな動脈硬化が起こるとすれば、高度の高血糖では、更に重症の大血管障害が起こることになる。コントロール不良の糖尿病患者には重症の動脈硬化性疾患が起らなければならない筈である。現在は高齢者にも1型糖尿病状態がみられる。また2型でコントロール不良の高齢者も多い。しかしそれらの人達の多数に大血管障害がみられるというエビデンスは認められない。

　糖尿病動物ではどうであろうか。動物飼育場の火災の後に交雑が起こり、現れたといわれるob/obマウス（obese hyperglycemic mouse）は腹の皮がはち切れんばかりに肥満している。高血糖も高度であるが、動脈硬化性疾患が起ったということは聞かない。その後のdb/dbマウスも同様である。また1970年代〜90年代に糖尿病をもつ多くの齧歯類がみつかったが、それらが著明な動脈硬化ももっているという報告はない。

　1940年代にアロキサンが作られ、その注射により動物に糖尿病が起こること（Dunnら1943）が見出され、1950年以後はわが国でも方々でその実験が行われた。もっとも興味を惹いたのは、家兎に高コレステロール食を与えると大動脈にアテローマが生ずることは50年前より知られていたので、糖尿病家兎ならば更に高度のアテローマが起こるであろうと推測された。わが国でも方々で実験が行われたが、その推測通りの結果を得た所はなかった。しかしその後1980年頃の折茂肇、丸浜喜亮、筆者の座談会の記事をみると、糖尿病には動脈硬化が起こることを当然のこととして話している。

　しかしその理由はあきかでなく高脂血症、LDLの上昇、低HDLをリスクとして論じている（1980年12月、第一製薬、アサヒメディカル）。その後は糖尿病人口が急増し、肥満と動脈硬化性疾患も増加している。