Type 1 Diabetes NOW

49 Pay Attention to Your Usual Injection Site!

I may have touched on this topic before, but I would like to address this topic once again.

"As I inject insulin every day, I don't even remember exactly where…." "Of course it's the same usual site." That is right. When it comes to daily multiple injections, patients tend to inject the same usual area.
And that usual area is probably an area next to the naval, thighs or left upper arm.
Please trace these sites with your finger to see if they are swelling. Last year or the year before, I saw a column in a famous medical magazine with a CT scan photo of the stomach showing swell under the skin on the right and left side of the naval. It was named "insulin ball". It was caused by injecting insulin at the same site over and over.
It does not hurt if injected in this swelling area. That is why patients fall into the habit of injecting in the same spot repeatedly.

The swell under the skin is thought to be fat tissue and fiber tissue. It is not difficult to figure out that injecting such site will lead to delay in insulin absorption from under the skin to capillary blood vessel compared to when injecting other sites.
What will happen if insulin dose not get absorbed well? In the case of pre-meal insulin, postprandial blood glucose level will start rising before the injected insulin starts working and the insulin will begin to work really well three to four hours after the meal, which is likely to lower glucose level.
Recently, I had a patient who was able to reduce insulin dosage by one-third by changing injection sites.

Insulin may leak from injection site
When you inject insulin into the same site over and over, the skin of the area becomes indurated. Then, what happens often is that injected insulin flows back when removing the needle even if you count to five or ten after the injection. "Leaking out" may be a more appropriate phrase to describe. It may be one or two units of insulin that leak from the skin, but it is more in the case of those injecting a larger dosage.

Absorbed by alcohol swab
There are patients who press an alcohol swab against the injection site after removing the needle. I have read in a British patient education book that insulin gets absorbed onto the cotton by capillary action. (In any case, it is not necessary to hold an alcohol swab on or press it against the site after taking out the needle.)
Because of these reasons, even if you turn the dial to 20 units and inject, 20 units of insulin may not get fully injected under the skin. Naturally, your blood glucose level would not come down as much as expected. If you face this situation, you may think 20 units are not enough and inject 22 units the next time. Finding no insulin leaking from the skin, you may feel relieved. However, your blood glucose level could become lower than expected after that. Cases like this could happen.

What is the appropriate dosage?
If you do not realize leakage of insulin, you may wonder why your blood glucose does not come down. When you increase dosage, you become hypoglycemic.
Eventually, you start losing your grasp on appropriate insulin dosage and become skeptical even about measured blood glucose values….
This is common. You could get frustrated, start feeling anxious about what you are doing, begin to not trust what your doctor tells you….

Those of you on insulin for many years may say that you have used almost all the sites you could use for injection and that some insulin leaks no matter where you inject.
What could be done? One idea is to estimate the amount of insulin to leak and inject a little larger dosage. This, however, is a little frightening.
You could slide the skin up or down from the injection site and then inject. When removing the needle, the flesh you have pulled away will re-cover the injection site creating a little "break" between where the needle was inserted in the skin and under the skin, which works to prevent leakage of insulin.
This is not my idea. It was written in an insulin injection manual published by the British Diabetic Association many years ago. I was really impressed with the British Diabetic Association! Since then, I have been telling my patients at our outpatient clinic to use this technique. It does seem to work well.

Just a little tip makes difference. The point is not to always inject into the same site and rotate injection site across various areas.

©2009 Yasuko Uchigata

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いつも注射している部位に注目！

今回のテーマは、以前にも少し書いたかもしれません。あらためて、テーマとして挙げて、書いてみます。 毎日のこととなると、どこに注射したかも・・・。いつものところに決まっているじゃない。その通りです。毎日、数回の注射となると、決まりきったところに済ませてしまいます。
　その決まりきったところ、というのが、お腹のおへその左右のあたりか、太もものあたりか、左の腕あたりかと思います。

その部位が膨らんでいないか、手でなぞってみてください。昨年か1昨年でしたか、有名な医学雑誌のコラム的記事に、お腹のCT写真が載っていて、おへその左右に同じような皮下の膨らみが映っていました。「インスリンボール」などといった名称がついていましたが、もとを正せば、インスリン注射をその部位に集中して起こなった結果であります。

この膨らんだ部位に注射すると痛くないのですね。だから、またその部位に繰り返して注射してしまう・・・。

皮下組織のふくらみは脂肪組織と繊維組織だと考えられますが、その部位に注射していても、皮下から毛細血管への吸収が、他の部位に注射した場合と比べて遅れてしまうことは容易に想像がつきます。

インスリンの吸収が悪いと、どうなるのでしょう。このインスリンが食前のインスリンだったら、食後血糖値のほうが先に上がってきて、そのうち注射したインスリンが血中をまわり血糖を下げるように作用し始め、食後3時間、4時間経過したときに異常なくらいにインスリンの効きがよくなって血糖値が低くなってしまう、このようなことが起こりやすくなるわけですね。

最近、注射部位を変更して、インスリン注射量が3分の2くらいに減った方がいました。

　　注射した部位から漏れることも

　また、同じ部位に繰り返し注射していると、その部位の皮膚が硬くなってきます。
　そうすると、よく起こってくるのが、注射して5、ないし10を数えて針を抜いても、針を抜いたときに、皮膚の中から注射したはずのインスリンの液がもどってくるのです。漏れてくるという表現がいいですね。1、2単位のときもありますが、多く注射している方では、もっと漏れてきます。

　　アルコール綿が吸い取る

　針を抜いたあとにアルコール綿を当てる習慣の方ですと、毛細管現象により綿に吸い取られると、英国の患者教育用の本に記載されていました（どちらにしても、針を抜いたあとは、アルコール綿をその部位に当てたり、押し付けたり、する必要はないのですね）。
　このようなことから、20単位注射したいと20にダイアルを合わせて注射しても、皮下には20単位のインスリンが入っていないようなことが起こります。当然、血糖値は思うほど下がらないことになります。20単位が少ないのか、と思い、次に22単位を注射してみる。今度は皮下からの漏れがなかったのでよかった、と思っていたら、その後思った以上に血糖値が下がってしまいった、ということが起こりうることになります。

　　適切な注射量はいくつなのか？

　漏れたりしていることに気づかず、なぜ下がらないのだろうとフシギに思ったり、多くしたら低血糖になったり、自分の適切なインスリン量が、わからなくなってしまい、そのうち、なにがなんだか、測定した値にまで、信用できなくなってきてしまう・・・。
　このようなことはよくあることです。いらいらしてきますし、なにより、自分の起こなっていることに不安を感じてきてしまいますし、医師の言うことも信用ならないし・・・となってきます。

長年インスリン注射している方は、注射がうてるところはたいてい注射してしまった、と言われるでしょう。どこに注射しても、少し漏れてくる・・・といわれるかもしれません。
　こんなときはどうしましょう。漏れ量をあらかじめ計算して多目に注射する、ということも一案ですが、ちょっとこわいですね。

では、注射する部位の皮膚をちょっと上か、下にずらしてみて、それからその部位に注射してみましょう。注射が終了して抜いたとき、皮膚がもとにもどるので、注射した入り口と注射した皮下との間に、少しばかりの“断絶”が起こるので、これで、漏れを防ぐことができます。
　このアイデアは私のアイデアではありません。先ほどの英国糖尿病協会のインスリン注射マニュアルに、大昔、記載されてありました。さすが、英国糖尿病協会！と思いました。
　その後、このアイデアを、外来でお話して実行してもらっておりますが、どうも、よろしいようです。

　ちょっとしたコツですね。本日の大事なことは、インスリンの注射部位。
　同じところにいつも注射しないこと。そして、注射部位を大きくローテートさせてください。