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糖尿病ネットワーク 2016年クリスマスプレゼント
応募ページ
ご応募される方は、下記に必要事項をご記入の上、「送信する」を押して下さい。
  • 当選された方への商品の送付は宅配便で行います。
  • 現金は書留で送付いたします。
  • タイヘイ「スマイル御膳」はクール宅配便でお届けします。お届け希望日をご記入ください。
  • ハンドル名で発表されることをご希望される場合は、お名前の下にハンドル名もお書き添えください。
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送付先ご住所*
郵便番号* 
都道府県* 
それ以降の住所* 
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下記の該当する箇所をご記入ください。

性 別
男性  女性
年 齢
10歳未満 10〜19歳 20〜29歳 30〜39歳
40〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70歳以上
糖尿病の分類
患者さん・ご家族の方のみご記入ください。
あなたの糖尿病のタイプを教えてください。
1型糖尿病   2型糖尿病   妊娠糖尿病   その他の糖尿病   わからない  
ご職業
医療従事者の方のみご記入ください。
医師   看護師   管理栄養士・栄養士   薬剤師   理学療法士   保健師
糖尿病療養指導士   健康運動指導士   その他

タイヘイ「スマイル御膳」はクール宅配便でお届けします。お届け希望日をご記入ください。
12月25日(月) 12月26日(火) 12月27日(水)

どんな食品やサービスがあると役立てられると思いますか? 下記からお選びください(複数回答可)。
低カロリーの甘味料
低カロリーの食品
低糖質の食品
血糖値が上昇しにくい食品
食事療法のための宅配食
糖尿病・合併症を保障する医療保険
歩数計・活動量計
スマートフォン向けデータ管理ソフト
歯と口のためにケア製品
足のケアのための製品

「こんなものが欲しい」といったご要望をお聞かせください。

  • ご記入いただいたお名前、ご住所などの情報を、当選商品の当選者へのご送付以外の用途に使用しません。ご記入いただいた個人情報は、外部に知られることのないよう厳重に管理し、プレゼントの実施期間の終了後に速やかに消去します。
  • 糖尿病ネットワークの個人情報保護方針をこちらで公開しています。

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