糖尿病「ねほり はほり」 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/ ja Copyright 2011 Mon, 09 Mar 2009 12:02:12 +0900 http://www.sixapart.com/movabletype/?v=4.27-ja http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 初診は「ねほり はほり」 　私の糖尿病外来での初診患者さんは、検診で糖尿病が疑われた方は少なく、大部分が主治医の先生から紹介されて来られる方です。
　初診で患者さんとのコンタクトが十分とれたかどうかが、その後の診療に大きく影響します。そこで、患者さんのご機嫌がいいか悪いかなどようすをみながら、できるだけ「ねほりはほり」聞いているうちに結局30分位はかかってしまいます。紹介状から血糖値が少し高いか、とても高いかを確認して診察をはじめます。
糖尿病といわれてからどの位になるか聞く
身体所見をとる
肥満度のチェック：体重、身長を聞きBMIを計算します。2型はやや小太りの方が多く、1型は太っている方も居ますが一般的にやせている方が多いです。
年齢：私の外来では中年の方がもっとも多く、高齢者の方も少なくありません。
　40代50代の仕事が忙しい男性は治療が難しいケースがとても多いです。
性別：一般に女性の方が食事を作るケースが多いので、食事療法の指導に性別による違いがでてきます。男性の高齢者の方の場合は女性の同伴受診が多く、予後の好結果に結びつきやすいです。独身の高齢男性もよくやる方が案外多いです。ちょっと意外かもしれませんが、いわゆるおばあちゃん、高齢女性の方の治療がなかなか難しいことが多いです。
病歴：20歳頃の体重と一番太った時期は何歳でどの位の体重であったかを聞きます。糖尿病はどうやって見つかりましたか？　家族に糖尿病の方はいますか？　酒は飲みますか？　たばこは？　そして職業などを聞きます。
糖尿病の治療は継続が要
　なかには、定年になった人で時間が有り余まっていて、奥様にもなにか運動でもしたらといわれていた。糖尿病治療が本人ともども喜ばれ、2、3カ月食事を見直して、運動を増やしただけで血糖が正常化してしまうというようなケースもありますが、いずれにしても糖尿病の初診は大切です。念入りに、そして初診時に患者さんをずっと糖尿病の治療に引き留めておくようにしなければいけません。よくなっても糖尿病はすぐまた頭をもたげてきますから、糖尿病の治療は必ず継続しなければならないことを話します。私は「糖尿病を甘く見てはいけません。糖尿病を悪くして血液透析（人工透析）を受けるようになる人が年間1万4000人おられるし、その増加分の医療費だけで700億円になっています。合併症が起こって糖尿病の医療費がどんどん増える原因とならないように是非協力してください」などとお話することもあります。
再診日を必ず確認する
　私は初診でこられた方は、できるだけ2週間後にきていただくようにしています。あまり短くすると初診後の成果がでてこないという欠点もあります。
試験紙の利用
　開業医の場合は初診料に入ってしまいますが、タンパクが見られる試験紙で尿を必ず調べておくといいですね。微量アルブミンでなくてもタンパクの有無がわかればいい。
タンパクが＋になっていれば尿中アルブミンの排泄量は100mgアルブミン/gクレアチニン位になっているし、＋−くらい、でたり引っ込んだりしている場合は微量アルブミン状態で、−であれば尿中アルブミン排泄量はかなり低いと見なします。
　初診でケトン体を測っておくと、治療の参考になります。ケトンが（1＋）位出ていても「それ、ケト・アシドーシス」と取り立てて慌てる必要はありません。太っている人では尿ケトン＋あるいは血液中ケトン値上昇は体脂肪が原因です。しかし痩せて体脂肪が少なそうな人でケトンがでている場合、その原因がインスリン分泌がかなり少なくなっていること（1型糖尿病）を考える必要があります。
できれば、胸部写真、心電図は取っておいた方がいいでしょう
診察
　一般的には頚動脈音を聞き、甲状腺をふれてみて心臓の聴診をして問題なければ、次に血圧をはかります。あとはお腹で肝臓を触れて診ます。そして、少なくとも神経反射を診ます。できれば知覚異常にも注意したいですね。アキレス腱反射がいいですが、膝蓋反射もだいたい同じでしょう。両方診るといいですね。反射が出なければ罹病期間が長いと考えていいでしょう。
　むくみの有無も診ておきます。
　初診時は靴下を脱いでもらって足も診ます。C64の音叉で半定量的に振動覚を診ます。フィラメントでの知覚検査も出来ればいいですね。若い女性では靴下が上までつながっていて苦労することもありますが、だいたい皆さん素直に脱いでくれます。
糖尿病の治療
　このようなことで患者さんの状態を把握したら、次にこの2週間でどのようなことを患者さんに実行してもらうかを話し合いながら決めていきます。
まず食事です
　1日2食だとか、1日3食でおやつを食べている人、柿の季節には柿がおいしいから1日2個位食べている人とか、バナナが大好きな人とかいろんな食事をしている人がいます。
　でも、一律に規則を押しつけるようなやり方、たとえば間食をすべてだめといってしまうようなことをすると患者さんはとてもそんなことは出来ないと感じ、この先生は無理難題をいうからと関係が悪くなりがちです。私はとても太っていてかなり特別な食事制限が必要だなと思うとき以外は、まず日常の食事の輪郭を患者さん自身で知ってもらうことから始めます。
　どんな食事を摂っていますかということを尋ね、口に入っているものは全て書き出してもらうのがいいですね。気づかないでカロリーの高いものをいかに沢山食べているかということがよくわかってもらえます。
　まず油ものが多ければ控えてもらいます。そして、間食は「この程度に」と量を示します。
　そして、塩分を控えてもらいます。「ごはんはあまり減らさなくていいですよ」ということが多いですね。だいたいこのごろはあまりごはんを沢山食べていないですね、ごはんだけ減らしているという患者さんが多いんですが、私はどんぶりめし2杯なんていう人以外はあまり減らすようにいいません。
　外食ではカレーライスとハヤシライスは油が多いのでやめるようにいいます。家庭でルーを使わないヘルシーなカレーを作るなら別です。フライや天ぷらは今までの半分にします。衣を除いて食べるのは必ずしも現実的でないですね。
　そして最後に「1日に食事は3回摂ってください」といいます。
運動についてはともかく体を動かす習慣をつけて貰います
　基本的には「日常生活で歩いている他に1日30分歩いてください」といいます。
　「30分がだめなら当面15分でもいいです」ということもあります。
　そうすると、膝が痛いとか、腰が痛いというようないろいろな話が出てきますが、実際には弱っている筋肉を強くすることを勧めます。「腰痛体操をやりなさい」と「膝の大腿四頭筋を強くする運動をやりなさい」等、関節を支える筋肉のトレーニングを少しずつやってもらうようにいいます。大抵の人がこれでいい状態に戻ります。
　腰痛体操は、きわめて軽い腹筋の運動ときわめて軽い背筋の運動です。
　膝の大腿四頭筋を強くする運動には、いすに座って足をゆっくり前に上げ下げするものと、何かにつかまって片足で立って、その足で屈伸運動をするものです。家のなかで出来ますから1日片足10回ずつ位からはじめてもらうと膝の痛みの改善に十分効果があります。
　歩くときにはスポーツをするような気持ちでなるべく腹をしめ、背をのばし、ひざをのばし、カカトから地面に着くようにします。しかし、自分の体調に無理がない範囲で歩いてもらいます。ご婦人にはショッピング感覚でデパートで歩くアイデアをお教えすることもあります。階段は特に勧めません。お風呂屋さんに歩いていって入浴するのを勧めることもあります。このくらいの運動であれば体調が崩れることはありません。何かおかしなところがあれば負荷心電図などをとるとか、念のためにニトロペン等の亜硝酸薬を持ってもらうといいでしょう。検診で糖尿病がみつかた人は大体このくらいでいいように思います。私は紹介されて来られた人にも、いままでの薬などを継続してもらい、基本的に同じような内容でやります。食事と運動をうまくやると従来の薬でも、HbA1Cなどがどんどん下がること頻々です。
　1カ月続けて貰うと大抵血糖値は下がって来ますので、「よくなりましたね」というと「頑張りました」、「ではもう1カ月続けてみましょうか」とつながればとてもいいです。初診後2週間でも効果を確認することはできます。一般的に血糖値のあまり高くない人は改善がわかりにくいですね。もし、血糖値が高いまま推移する場合にはある程度様子をみた時点で、食事より運動量を増やすよう指導します。たとえば、「朝30分歩きましょう、雨でも歩きましょう」というような具体的な課題を加えるように指導します。
運動は血清脂質改善にも役に立ちます。
血圧の高い方には塩分制限を改めて説明します
　そして、高ければ投薬をはじめますが、いつも高いかどうかしばらく様子をみます。血圧は塩分制限だけでなく食事制限でもある程度下がります。
　高い場合や尿に蛋白がみつかるような人には、お願いをして自己血圧測定をしてもらいます。最近は腕に巻くタイプの電子血圧計が7,000円位からありますので、家族の皆さんで使えるから投資してくださいとお願いします。来院したときの血圧は薬が効いていることが多く、また一般的に血圧は朝が一番高く薬の影響も少ない毎朝起床時に測ってもらいます。そして、その数値で経過をみます。
　血圧の高い人には尿タンパクが出ていることが多いです。実際、尿中アルブミンの濃度の測定値の変化から、血糖が高く血圧の高い方は腎障害が起こっていることがわかります。 そして、治療によって、血圧を下げて、血糖値も下げ、微量アルブミン値も下がってきます。私は将来の糖尿病腎症への移行抑制の期待を込めて、血圧降下薬が必要な場合にはかなり積極的に処方をするようにしています。
検査値について
　1カ月ごとにHbA1C（最大1カ月ごと）、その他のものは2週ごとに計れます（コレステロール、TG、血糖など）。今後の励みにしなければいけないからすぐに数値がでるといいですね。血清脂質はとても役に立ちます。
　そして、私は検査値としてはGOT、GPTをよく計ります。これはある程度脂肪肝の有無を推定できるからです。正常ではGOTとGPTの値は同じくらいか、GOTがやや高いくらいですが、GPTが明らかに高ければ脂肪肝だろうと考えます。すくなくとの肝臓に追い出すべき脂肪が貯まっていると考えます。お酒を飲んでおられる人はγGPTを計ります。
病状の記録について
　糖尿病の治療では、患者さんと生活全体に関わるお付き合いをすることになります。そこで、体重、血圧などが時系列で記録できる糖尿病健康手帳（日本糖尿病協会発行）などを持って貰い、適宜HbA1Cのグラフを作って説明したりして、病状の経過が患者さん自身に理解できるように工夫することが大切です。
糖尿病の合併症について
　糖尿病合併症の進行が見られたらそれぞれの専門医に紹介して相談するのが原則的にはいいでしょう。ただ、患者さんの症状と主治医の責任を切り売りするという面もないわけではありません。眼科については初診時に必ず受診しておくようにいいます。紹介された方にも必ず確認します。また、肝硬変から血糖値があがっていると推定される場合などは消化器の特に肝の専門医にゆだねる必要があります。やせ気味で尿中ケトン値が高い場合と血糖値が500mg/dL以上ある場合は緊急に専門病院か専門医に紹介するのが一般的ですが、太っていて明らかに食生活に問題のある患者さんでは、血糖値が400mg/dLとか500mg/dLとか高くも食事療法だけでどんどん血糖値が下がります。
最後に患者さんにいっておきたいこと
　ともかく「いちど糖尿病といわれたら絶対医者を離れるな」ということです。それは中断し放っておくと糖尿病は必ずしっぺ返しが来ます。住所が変わるなどして通院がむずかしくなったら必ず新しい主治医を今の主治医から紹介してもらい継続して診療を受けて下さい。薬ものんでなく大変いいですよと言われても通院を止めず、仮に先生に言われなくても3カ月に1回くらいは診て貰うことが大切です。お医者さんも患者さんがよくなったのでうっかり手を緩めるというようなことがないようお願いいたします。
　私の患者さんにも代謝コントロールが上手くいかない方もけっして少なくありません。そんなとき、わたしの言い方と患者さんの受け取り方がずれてしまったかなと感じ、じっくり話しあって診療をつづけようと考える日々です。]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/01/#002685 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/01/#002685 01 Wed, 15 Mar 2006 17:07:38 +0900 再診以降のフォローアップ 運　動 　再診（2回目）では、まず運動ができたかどうか聞きます。あまり無理はいいません。運動ができない理由も、運動への取り組みも人によって千差万別です。「1日中職場で動いていますが」といって運動は足りていると考えている人にも、1日10分でもしっかり歩いて下さいとお願いします。ともかく、その人が継続できる運動スタイルにたどり着けるようにフォローします。
　とくに膝や腰が痛いという人には、筋力をつけてそれに対処し、少しでも運動量をふやすことができるように繰り返しお願いします。息が切れる、胸部圧迫感があれば胸部エックス線、負荷ECGなどでチェックしますが、対話のなかで心肺のトラブルを見つけることもできます。
　血糖値の改善が見られない人には少し様子を見て一息入れてから、再度運動を強化する方が効果のあることが多いですね。
食　事
　食事に関しては「初診で説明しただけで全てうまくいったら」こんな簡単なことはないです。大変難しいのが普通です。ともかく手を緩めないで患者さんの食べた物を一つ一つ調べます。聞いているうち、「おせんべいはカロリーがないと思っていました」とか「家の柿は美味しいです。カラスにやってしまうのももったいないので・・・」とか、「テレビで某キャスターがピーナッツは体にいいといったから毎食手のひら一杯分ピーナッツを食べています」とか、「食事というと三度の食事だけと思ったので，食間や寝る前は制限なく」なんていう話まであります。

　それぞれの家庭の食事スタイルは急には変えられないですから、その家庭の食事を栄養士さんに聞きとって貰い、少しずつ直していくというのが一般的ではないでしょうか。基本的には野菜を増やす、油をへらす、塩分をへらすという工夫をお願いします。言うなれば「ホームメード」の改善をはかることです。 　また炭水化物が多いと血糖値が上がると、たんぱく質を多めにとるような方がおられますが、食事の内容のバランスを良くすることが大切です。
　栄養指導で献立をただ押しつけるのは簡単ですが、かえってその患者さんが来院しなくなったりすることがあるように思います。
薬物療法
　運動量が上がり食事が改善されると大抵の人は検査値が良くなってきますが、一部の人は運動療法と食事療法では間にあわず薬を使います。このような方でも経過がよく食事療法と運動療法だけに戻る方もありますが、多くの方は継続使用になっていきます。
　私の場合は大体SU薬をごく少量から始めることが多いです。ごくまれですが、SU薬にセンシティブな人がいて小量でも低血糖気味になり、SU薬をやめざるを得ないこともあります。

　SU薬では、グリメピリド（アマリール）なら1mgの錠剤半錠0.5mg/日、グリベンクラミド（オイグルコン、ダオニール）なら1.25mgの錠剤を半錠0.625mg/日、グリクラジド（グリミクロンHA20mg錠を半錠10mg/日）あたりにします。
　ビグアナイドは、肥り気味でメタボリックシンドロームを思わせる場合などに、500mg/日程度を単独あるいは併用でも使うこともあります。腎機能が低下していないことをチェックします。
　αグルコシダーゼ阻害薬などは、私は単独ではあまり使いません、SU薬などに重ねて使うことがあります。
投薬量は少な目に
　以上のように、投与量を少な目にしておけば、ひどい低血糖の心配も少なくなります。ともかく、これでもだめこれでもだめと、どんどんSU薬の量が増えていくケースが一番恐いです。薬物療法についてはまたあらためて話しましょう。

　私は患者さんと同じ目線で話すように心がけていますが、無闇に迎合するのではなく一線を画すことも必要だと思っています。患者さんの気持ちをつかむのは、魚釣りのようなもので、引いた感じがあったときにキュとあわせるという感じですかね。お互いの言葉と内容が一致したときと思います。
　このごろは看護師さんや栄養士さんが患者さんとの話に積極的に取り組んでもらえるようになりましたし、医師の方々も、それぞれやり方が少しづつ違っていてもとても上手にやっておられる方が多いと思います。糖尿病療養指導士の活躍も期待しています。

　私も若い頃は必ずしも患者さんの心理をうまくつかんだり、生活の場を想像したりしながら治療することができなかったのですが、いろいろ指導を先輩からまた患者さんから受けて経験を積み、40年以上かかってやっと患者さんに迷惑をかけない程度になってきたのです。]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/02/#004148 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/02/#004148 02 Fri, 21 Jul 2006 18:06:16 +0900 高血圧は積極的に治療する 　高血圧は遺伝的素因がとても強いので、糖尿病とわかった時点で血圧が高ければ、一般的には糖尿病になるかなり以前から、持続的かどうかは別にして高い状態があったと考えるべきでしょう。子供の頃から高かった人もいるはずです。

＜起床時の最高血圧130mmHg以下が目標＞
　私は高血圧治療が糖尿病腎症の予防にとても重要だと考えており、血圧の高い患者さんには積極的に抗高血圧薬を使います。
　診察室で130〜140mmHg位の人はできるだけ起床時の自己血圧測定を勧めます。起床時の最高血圧（収縮期血圧）が130mmHgを超えていれば、塩分制限をお願いし、抗高血圧薬の使用を考えます。そして、起床時の最高血圧が130mmHg以下に保たれることを目標にします。
　ときどき患者さんに「ふらふらする」などといわれることがありますが　私は、血圧測定値の目標達成には手を緩めません。もちろん糖尿病の神経障害のある方は起立性低血圧が起こり気を失うことがあるので注意します。これはテストするとわかります。頚動脈狭窄が強度の方も注意します。頸動脈雑音は必ず聞くようにしています。これ以外の場合はかなりがんばっても大丈夫と思っています。もちろん高齢者は注意します。
　血圧の下がり過ぎを心配する方もおられますが、私は著しく血管の硬い方や高齢者でない限り、抗高血圧薬だけで血圧が下がり過ぎ、障害が起こることはないと考えています。尿たんぱく（＋）の方にはこのような対応をして、（−）にもっていくようにします。

＜血圧の測定＞
　血圧の高い方や高いかもしれない方、尿たんぱく（＋）の方には、家庭用の血圧計を使って、朝起床時の血圧測定をしてもらいます。健康保険の適応はないですが、血圧計も比較的安価になりましたし、家族全員で使うことにして初期投資をお願いします。枕元に血圧計を置いておき、朝目覚めたらまず血圧測定することを勧めます。

＜抗高血圧薬＞
　血圧を下げる薬を用いるときは、種類によらず、まず最少量から始め血圧の下がり方をみながら徐々に増量すうようにします。
　抗高血圧薬は何を選択するかというのは曰く言い難いですが、私の場合を少しお話します。
  • Ca拮抗剤は効き目が強いので特に強力に下げたい患者さんには使います。最近はロングアクティングの薬もありますから使いやすいですね。夜寝る前にまず少量から処方し起床時の血圧をチェックしてもらいます。
  • ARBを積極的に用います。特に尿蛋白が（±）を示す例にはファーストチョイスにしています。
  • ACE阻害薬は副作用で咳が出やすくなりますが、結果的にこれが気管支や咽頭の刺激に対する反射能を高め、気道分泌物の排出を促進して肺炎の発生が少なくなるとされています。一部の製品ではそれを薬効に明記していますが、これはACE阻害薬そのものが持っている性質です。そんな訳で私は特に高齢者でACE阻害薬をよく使います。
＜注意したい抗高血圧薬の中断、まとめ飲み＞

　患者さんには血圧がさがりはじめると服用をやめてしまう人がいますが、血圧が下がっても必ず使い続けるように日頃からお話しするようにしています。
　もうひとつ、血圧の薬は飲み忘れた分をまとめて飲むのは絶対いけません。もし、忘れてしまったらその分を次回分とまとめ飲みはせず、忘れてしまった分は飲まないで次回から規則正しい服用に戻るようにします。

＜血圧が下がらない＞
　抗高血圧薬を2つも3つも併用しても血圧下がらない人は、特に腎障害の進行してしまった方におられます。このような例は高血圧腎の専門家に協力を依頼します。
　私には苦い思い出があります。「隠れ高血圧」といいたいような方が結局腎臓を悪くされてしまったことがありました。診察時はいつも130mmHgとか135mmHgとかで、冬期にはちょっと140mmHgということもあり、薬を増やすのが嫌いな方でしたがやはり抗高血圧薬を使おうかと思っているうちに、気温が上がってくると前記の状態に戻るという調子でした。おそらく、日中の診療時には比較的血圧が低く、夜間から早朝に高かったのではないかと思います。そして、ある時尿タンパクが出はじめ、はっきり血圧が上がり始めたら、もういくら抗高血圧薬を使っても効きませんでした。こんなこともあり、私は糖尿病患者さんの高血圧をできるだけ早期から見つけ、きちんと下げることを心がけるようになりました。]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/03/#004300 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/03/#004300 03 Mon, 28 Aug 2006 15:20:41 +0900 早期糖尿病の進展抑制に関する無作為比較臨床試験（JEDIS試験）(1) 日本糖尿病進展抑制研究会（JEDIS）設立について

「JEDIS」のシンボルマーク
　今回の試験計画は、日本糖尿病財団(平成３年設立)が十周年を迎え、この節目に世の中に役立つ研究事業を始めようと関係者で考えたのが発端でした。
　IGT(境界型、糖尿病になる前）患者を集めて発症予防の大規模研究をしたものには、DPP(アメリカ）、STOPNIDDM(カナダ)などがあり、いずれも糖尿病と診断されていないが、代謝異常の少しある対象者からの糖尿病発症を予防しようというものでした。しかし、IGT状態の対象者のなかには糖尿病になる人とならない人がいます。糖尿病になる人は遺伝子素因に加え生活習慣の問題などからなるべくして糖尿病になっていくようで、複雑な構成のIGT状態者全体と糖尿病になる人の間に線引きすることは困難です。このような複雑な対象を観察することはなかなか難しく、結果の意味づけも難しいことになります。 　今回のプロジェクトは、「糖尿病と診断されても、初めからHbA1c値を6から6.5％未満の間に長い間維持すれば、糖尿病の合併症を起こさない」という長年の臨床経験仮説に基づいています。 　そこで、糖尿病と診断された患者さんの代謝状態をこの範囲内でずっと維持することができないだろうか？　医療者としては生活習慣指導や薬剤を用いて、どうしたらその範囲内に押さえられるかというテーマを考え、このような進展抑制研究ついての大規模試験はまだ国内外で行われておらず、是非キチンと実証する必要があるということで、当時の小坂樹徳財団理事長を中心にした会合で話し合われました。 　このように糖尿病を初期状態に抑え込むことができれば、糖尿病合併症が激減し、患者さんが合併症に苦しむことも少なく、普通の健康者と同様に健やかな長寿を全うできるようになると思われます。
糖尿病進展経過とJEDIS研究
　その後、糖尿病財団関係者の間で検討を進めておりましたが、糖尿病財団の行う研究事業には一定の財政的な枠が定められていて、この計画が少なくとも十数億円の資金を必要とすることから、糖尿病財団自体が直接行うことができないという結論に達しました。そのため、糖尿病財団の外に財団の目指す研究目的を達成する研究組織をつくることになり、葛谷健研究統括としてその元に識者をあつめ「日本糖尿病進展抑制研究会」を立ち上げ、先ず最初に「早期糖尿病の進展抑制試験」を取り上げた次第です。 　この試験計画では、過去に糖尿病と診断されたことがなく、HbA1cが5.5〜6.9％、空腹時血糖(FPG)が100〜125mg/dLあるいは随時血糖値(CPG)が140〜199mg/dLの範囲にある30〜69歳の方々に広く参加をお願いして、参加の文書同意を得られた方に75g経口糖負荷試験（75gOGTT）を施行または過去3ヵ月以内に75gOGTTのデータを持つ方はそれを代用して、2時間血糖値（2-hPG）が200mg/dL以上を示す患者（IPHパターン型の糖尿病型）を仮登録します。そして、本登録までの3ヵ月以内の間、その施設で行われている通常の生活改善指導を開始します。 　その後75gOGTT、HbA1cなどの再検査を経て新規糖尿病と診断され、対象基準や除外基準に適合する人を被験者として本登録します。 　 　登録された被験者の方々に、既に糖尿病治療薬として定評を得ており初期糖尿病の進展抑制が期待される薬剤を少量投与する3つのグループと体重、血圧、運動消費カロリー(精密歩数計による）を駆使した生活習慣改善指導をうけるグループを比較検討いたします。さらに、これらの各グループを肥満グループ群と非肥満グループ群ごとに比較をします。即ち、群間非盲験無作為化比較試験(PROBE法）で2010年12月まで試験治療介入を行うというものです。 　副次的に一部対象者には自己血糖測定をしていただき、血糖の自己管理をする比較試験の挿入も行われます。 　実施にあたっては全国を11ブロックに分け、各々のブロックで中心になっていただく先生方がその地域の糖尿病の専門医、非専門医、専門施設などをとりまとめ、質の高い糖尿病治療管理で、この試験計画をフォローしていただくことになりました。是非、多くの患者さんの参加と医療関係者方々の協力を得て成功させたいと念じています。 　この試験計画が、糖尿病初期治療の有効性を裏付けるとともに、糖尿病重症化を阻止し糖尿病の患者さんの多くが糖尿病合併症に苦しむことからを解放し、合併症の医療費ひいては我国の総医療費抑制につながることを期待するものです。 　次回は、試験計画の内容を更に詳しく説明いたします。
お問合せ先 日本早期糖尿病進展抑制研究会（略称JEDIS）事務局 〒113-0033　東京都文京区本郷4-37-15　吉田ビル5階 電話 03-3814-8010　FAX 03-3814-8037 E-mail info@jedis2560.org　URL http://www.jedis2560.org
]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/04/#004561 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/04/#004561 04 Thu, 05 Oct 2006 14:31:16 +0900 早期糖尿病の進展抑制に関する無作為比較臨床試験（JEDIS試験）(2) この臨床試験の対象になる方々 　ご参加いただく条件は、年齢が30〜69歳で、初発の早期糖尿病の方です。75g糖負荷後血糖値200mg/dL以上と糖尿病の条件は満たしていますが、空腹時血糖が100〜125mg/dLまたは随時血糖値が140〜199mg/dLでHbA1c6.9%以下であることです。募集期間は2010年9月までとなっています。 　なお、臓器障害を伴う重症の高脂血症、高血圧症、あるいは、すでに糖尿病合併症が見られる方は対象になれません。
臨床試験を行う医療機関
　この臨床試験は、全国を大凡11地域に分け、それぞれの地域で研究責任者に統括をお願いし、全国で約100施設程度の医療機関の参加を予定しています。この参加施設を通じて、参加者の募集が行われます。参加施設の一覧はJEDISホームページ（作成中）でご覧いただけます。
連絡先
　この試験にご興味があり、参加ご希望がある方はお住まいに近い参加施設の担当医師に連絡をして、自分の検査値などの状態を話し、指示に従ってください。また、JEDIS事務局にお尋ねいただいても結構です。もし、詳しいことなどお聞きになりたいことがございましたら
日本糖尿病進展抑制研究会（JEDIS）事務局 〒113-0033 東京都文京区本郷4-37-15 吉田ビル 電話 03-3814-8010 （午前10時から午後5時まで。土・日は休み) FAX 03-3814-8037 E-mail info@jedis2560.org 　URL http://www.dedis2560.org
　まで、ご連絡ください。
仮登録と早期糖尿病の確定診断
患者登録から割付、介入観察までの流れ図

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　試験対象条件を満たした方は臨床試験参加の同意をしていただき、仮登録を行います。そして早期糖尿病との診断が決まるまで、必要に応じてその施設の通常の生活習慣管理を受けていただきます。そして、糖尿病との診断確定を再度させていただくために、仮登録後3ヵ月以内に75g糖負荷試験などを受けていただき、早期糖尿病であり、糖尿病性合併症がないことを確かめ、この臨床試験の対象者としての再確認をさせていただきます。
本登録と4つのコースへの無作為配分
　そして、担当医師が本登録することにより、パソコンで無作為に貴方の治療法が決定されます。4種コースのうち3種の薬物治療法はそれぞれ血糖降下作用の有効性が確かめられていますので、どの治療法になっても血糖降下の効果の差の心配はありません。　ただ、その有効性は血糖の高い確実な糖尿病患者で証明されたもので、まだそれ程血糖の高くない早期糖尿病の有効性は直接証明されていませんし、そのような患者さんを長期間血糖コントロールして、糖尿病が進展して合併症の発現が抑えられるどうかは、まだ証明されていないため、今回試験を行うわけです。 　もし、参加条件に合わなかった場合には、その医療機関での通常の診療の継続（保険診療）あるいは他の医療機関の紹介などを担当医師とよく相談をして、それ以上糖尿病を悪化させない治療や生活改善指導、またその他の合併する疾患の治療管理を継続するようにしていただきます。
臨床試験・・4つのコース
　この臨床試験の4種のコースはいずれも積極的かつ糖尿病進行抑制を期待して立案されています。そして、この4種の治療管理のなかでも、それぞれ微妙な違いがありますので、どのような早期糖尿病には、どの治療法が最も卓越した成果を上げるかを検討することを目的としています。そして、それらの治療法をその患者さんに合うように使い分けることにより、各種の糖尿病の重症化阻止、特に合併症発症抑制につなげたいと考えています。 　この臨床試験は糖尿病専門の医師、医療スタッフによる適確な糖尿病治療管理をサポートするために、現在、進歩が目覚しいIT通信技術を用いて被験者全体にいろいろな糖尿病に関する情報を送り続けます。 　標準コースは糖尿病学会が推奨する食事・運動療法を実施して、身体所見、生活活動量、検査値を中央センターで収集管理評価して担当医師の生活指導に反映するコースです。また3種（3種類の薬物投与）の比較対照コースは既に血糖降下の有効性が証明され、広く世界でも使用されている糖尿病治療薬をごく少量・早期から投与するコースで、合わせてこれら4コースを参加される方々に無作為に割り付けられます。以下に具体的に記しました。 (1)糖尿病学会推奨の生活習慣を改善するコース 　オムロン社製体重計、カロリー表示付き万歩計、家庭血圧計などが貸与されます。 　毎日、計測結果をJEDIS健康管理手帳に記入して、来院時提出し、その結果を中央センターでグラフ化され、次回の担当医師の治療に反映されます。 (2)経口血糖降下薬（グルコバイ）を服用するコース 　同じくオムロン社製体重計、カロリー表示付き万歩計、家庭血圧計などが貸与されます。また、グルコバイを服用していただきます。一般にαグルコシダーゼ阻害剤と総称される薬剤で、食物の中のデンプンや糖分の吸収を遅らせることで、食後血糖値を下げる薬です。食事の直前に服用し、1日1錠50mgからはじめて、血糖コントロール状態を見ながら300mgまで増量します。 　　 (3)経口血糖降下薬（メルビン）を服用するコース 　同じくオムロン社製体重計、カロリー表示付き万歩計、家庭血圧計などが貸与されます。また、メルビンを服用していただきます。一般にビグアナイド剤と総称される薬剤で、肝臓で糖が合成されるのを抑え、筋肉などでの糖の利用を促進することにより、分泌されるインスリンの効きを改善することで、血糖値を低下させる薬です。食後に服用します。1日1錠250mgからはじめて、血糖コントロール状態を見ながら750mgまで増量します。 (4)経口血糖降下薬（グリミクロン）を服用するコース 　　同じくオムロン社製体重計、カロリー表示付き万歩計、家庭血圧計などが貸与されます。また、グリミクロンを服用していただきます。一般にスルホニル尿素剤と総称される薬剤で、インスリンを産生している膵臓に直接働きかけて、ご自分のインスリンの分泌を促進することで、血糖値を低下させる薬です。食後に服用します。1日5〜10mgからはじめて、血糖コントロール状態を見ながら40mgまで増量します。 　こうして、臨床試験終了の2010年9月まで、参加者全員の方が2ヵ月1回の通院検査を受け、この臨床治験参加施設の医師や糖尿病療養指導士による糖尿病治療ガイドに基づく診察・検査、食事・運動療法の相談指導などが行われます。なお、少量投与ですが、薬物には副作用もあり、一部の薬剤には希に低血糖を起こすものもありますので、担当医師による投薬指導管理が注意深く行われます。
参加へのお勧めとお願い
　なお、この臨床試験は、新薬開発の治験などと違い薬代（健康保険適応）、交通費などが自費になります。しかし、糖尿病と分かった初期から経験豊富な糖尿病専門の医療スタッフによる積極的対応と治療が受けられ、糖尿病初期に参加される方が、糖尿病に対する正確な知識と糖尿病進展抑制に確固たる意志をもたれ、生活習慣改善に努められれば、ご本人にとってこれからの人生を通しての何ものにも代え難い宝物になるでしょう。この試験はそれをサポートするものです。また、参加者の皆さんの試験結果が、今後も現れ続くであろう参加者皆さんと同じ早期糖尿病患者に対する重要な治療情報を提供することともなり、それらの人々の今後の糖尿病治療の助けになるものです。 　この臨床試験の被験者対象条件とご自分の日常生活条件をクリアされた多くの方々に参加していただけることを大いに期待する次第です。]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/05/#004923 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/05/#004923 05 Fri, 01 Dec 2006 09:55:10 +0900 糖尿病腎症からの透析導入は半減できる 糖尿病腎症からの導入が一番多い 　透析療法が必要になる患者さんは、昔は慢性糸球体腎炎の方が多かったですが、近年糖尿病腎症からの透析導入の方が急激に増え、1998年に慢性糸球体腎炎からの導入数を超えて一番多い導入原因疾患になりました。今日では糖尿病腎症から透析療法を導入する人が全体の43.4％（2007年）と2番目に多い糸球体腎炎から導入24.0％（2007年）に比べ圧倒的に多い原因疾患になっています。

年別透析導入患者の主要原疾患（2007年末）

日本透析医学会：図説我が国の慢性透析療法の現状,図11,p.12より
http://docs.jsdt.or.jp/overview/pdf2008/p012.pdf

　現在の透析患者総数27.5万人（2007年）のうち、33.4％（2007年）が糖尿病腎症の方ですが、現在原因疾患として一番多い慢性糸球体腎炎40.4％を抜いて、一番多い原因疾患になるのも時間の問題です。

年末患者の主要原疾患の割合推移（2007年末）

日本透析医学会：図説我が国の慢性透析療法の現状,図14,p.15より
http://docs.jsdt.or.jp/overview/pdf2008/p015.pdf
透析療法は生活全体の大きく制限する
　透析療法の95%以上を占めている血液透析（HD）は、透析設備のある医療機関に通院して行い、だいたい1回に約４時間を要します。これを週に2〜3回行うのが一般的です。夜間に受ける方もおられます。日数を要する旅行や出張では出先での透析施設を予約しておくことが必要になります。わが国は腎臓移植がなかなか進まない状態ですが、透析療法については、透析施設の数、技術など恵まれた国といえます

　残りの数%の方が腹膜透析（CAPD）をしておられますが、CAPDは昼夜継続して切れ目なく行います。1日に約4回のバッグ交換が必要になりますが、バッグ交換は自宅や職場などで自分で行うことができますから、HDのように完全拘束される時間が少ないのが特徴です。順調に管理できているときは月１回程度の通院で済みますので、仕事を持っている方が行なうことが多いですね。

　しかし、いずれにしても透析療法を始めれば生活上の制約は大きく、特に、糖尿病腎症の透析は血糖コントロールが必要であることやほとんどの場合糖尿病腎症以外の合併症が進行していて、感染症、心血管疾患などが起きやすいといった困難にしばしば直面します。平均治療期間も慢性糸球体腎炎からの透析例に比べ伸び悩んでいます。ご本人もご家族も心身ともにご負担が大きいと思います。

　このようにきびしい病態を支援するために透析治療の本体部分は国費などで完全にカバーされていて個人負担がほとんどありませんから、わが国の透析に関する医療制度はよく整備されているといえるでしょう。反面、ひとり年間約500万円かかる医療費は27万人で年間1兆3500億円に達し他の医療費を圧迫しているのも事実です。
適切な治療で透析は避けられる
　糖尿病は、早い時期に治療をはじめ、塩分制限など必要な食事改善、血糖と血圧の管理など適切な治療を中断することなく続けていれば、多くの人は腎合併症をひどくしないで寿命を全うできます。

　わたしは自治医大で診療していたとき、自治医大で透析療法を導入された糖尿病患者さんについて調査を行ったことがありますが、驚いたことに7割の方に治療の中断歴があって、約3割の方に合併症出現後はじめて糖尿病の治療を開始という大変な遅れが見られるという結果でした。

　このことから、早期から糖尿病治療を開始し、生命の続く限り医師や医療スタッフと患者さんの継続的な協力関係が崩れることなく続くことこそが治療の根本であり、糖尿病の治療にごく早期から取り組んでいれば、多くの方は透析療法どころか合併症の発症・進展も遅くしたり止めたりすることができると確信するようになりました。
糖尿病腎症の進展抑制は効果を上げつつある
　このごろの糖尿病腎症治療は、食事・運動療法に力を入れる一方、経口薬・インスリンへの取り組みも積極化し、HbA1c値による血糖管理、高血圧、高脂血症の是正の徹底も進みつつあり、さいわい塩分摂取は社会風潮としても減少傾向です。そして腎臓や眼科など専門医との連携も進んでいます。

　糖尿病治療を得意とする医療機関では、既に糖尿病腎症をはじめとする糖尿病合併症の発症・進展を強力に抑制する方向に向かっているといえます。さらに医療機関全般の方々のご協力を得ることで、わが国全体の糖尿病および糖尿病腎症の治療成績を格段に改善させることができるはずです。
糖尿病腎症からの透析導入を減らそう
　世界的に見ても、昨年国連が世界的な糖尿病増加に対処するため「世界糖尿病デー」を定め、国際的にもさまざまな糖尿病対策が動きだそうとする時期でもあります。

　生活習慣病を減少させるという試みは簡単なことではありませんが、その中でも識字率が高いなど国民の理解力が抜きんでて高いわが国は、生活習慣病によるさまざまな合併症を予防・発症後の進行防止に高い可能性を持っている国といえましょう。

　また、近年のメタボリックシンドロームの撲滅運動、今年4月にはじまった特定健診・保健指導なども糖尿病治療のよい追い風になるといいですね。

　わたしは折をみては、「糖尿病腎症の透析導入は"患者への強力な血圧正常化により"半分から1/4に減らせるのではないか」と申し上げていますが、国、学会、医師会、協会などが協力して、糖尿病腎症の透析導入半減10年戦略というような取り組みをぜひ進めて行きたいと思うところです。]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/06/#007469 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/06/#007469 06 Fri, 17 Oct 2008 11:20:21 +0900 腎臓専門医との連携とCKDステージ　 糖尿病腎症も進行抑制や改善が不可能ではない 　糖尿病腎症が透析導入の原因疾患のトップに躍りでただけでなく依然増え続けていますが、糖尿病腎症の治療に関しては決して悲観的な材料だけではありません。たとえば、顕性腎症期であっても集学的治療を行うことによって進行抑制、なかには寛解も起こるという腎臓専門医の治療実績がどんどんでてくるようなりました。

　私自身の臨床経験でも血圧管理を厳重にすることで進行抑制や病状改善をみることが少なくありません。常々申しあげていますが、糖尿病患者さんに家庭血圧、特に起床時の血圧を測ってもらい日本高血圧学会の家庭血圧基準値*まで降圧治療しておくことが慢性腎臓病（CKD）予防に必須だと思います。そして、診療時には毎回検尿（尿蛋白測定）を行い、少なくとも2、3カ月に1回血清クレアチニンを測定します。ときどき、尿蛋白（−）のまま血清クレアチニン値が上昇することがありますが、これは腎血管性の別の障害が考えられ、その方向から腎臓専門医と連携した検査・治療が必要です。

　糖尿病腎症の病状進行は「つるべ落とし」だといわれた時代はもう終わっています。

*若年者/中年者125/80mmHg未満、糖尿病・CKD・心筋梗塞後患者125/75mmHg未満、脳血管障害患者135/85mmHg 未満、高齢者135/85mmHg 未満（早朝起床時を含め1日中これらの血圧値以下であることが望ましい）
]]> http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/07/#008014 http://www.dm-net.co.jp/yakubutu/07/#008014 07 Mon, 09 Mar 2009 12:02:12 +0900