AHCLは、これまでのインスリンポンプのシステムと比べて格段に使いやすくなりました。較正が不要となり、血糖測定を必要とする頻度が著明に減少したため、患者さんのQOL（生活の質）が大きく改善しました。基礎インスリンの自動注入に加えて、高血糖補正のためのインスリンも自動注入されます。目標血糖は、これまでの120mg/dlに加えて、100mg/dl、110mg/dlも選択できるようになったため、妊娠中の患者さんの血糖管理に目標血糖100mg/dlを選択して使用することが可能となり、1型糖尿病をもちながらの妊娠期間中を以前よりも楽に過ごせるようになりました。

AHCLとHCLでは、メーカーが規定している適用年齢に差があります。HCLは２歳以上、AHCLは7歳以上ですね。私の病院では１歳の方はいないので、HCLは全員使っていて、非常に安定しています。AHCLに関しては、今、順々に切り替えていっているところです。

患者さんだけでなく保護者の方の負担も減るという意味では、やはり較正がいらなくなったのはひとつ大きい点です。あと、夜間の血糖管理は、HCLだけでカバーできないときもあるので、AHCLがどのくらいやってくれるのかをこれからしっかり見ていきたいところです。夜間の血糖管理をポンプに任せられれば保護者も安心して夜寝られますし、小児の患者さんのQOLも非常によくなると思っています。

較正に関してはおふたりが言っていただいた通りですね。血糖測定を、最初にオートモード（最新モデルでは「スマートガード」）を開始するときに１回行って、その後ほぼしないでいけるのは、気持ちの面でもとても大きいです。インスリンポンプに求められるときだけ、測定した血糖値を入れたらいいということで。私と患者さんたちとの間では、もう血糖測定で血を出す時代は、ほぼ終わったという話をしています。インスリンを打つ時の針よりも、血糖測定の方が痛い時代、血を出す機械で痛い思いをして血糖値を見る時代がほぼ終わりかけているのだな、という実感を初めて得たというような変化です。

細かい人は、従来のやり方でも血糖測定をして、すり合わせをするのですよね。AHCLの値がやはりまだ信用ならないという方は、答え合わせみたいにしてくださる方がいます。ですが、それを行ってもそれほど変わらないということで、徐々に血を出す測定をしなくなっていく患者さんの変化を見て、そうした時代はほぼ終わりかけたなという実感をしているところです。その点で心理的な負担も、とても軽くなっていると思います。

ほかのよい点は、セーフガードが維持されやすいところです。ひとつ前のモデルは、第１世代のオートモードのため、いろいろな条件で血糖推移の異常を判断するとオートモードが終了してしまうアルゴリズムになっていました。たとえば高血糖が続くと、「要血糖値」というアラートが出て血糖値の確認を求められ、対応できないとオートモードが終了してしまいます。そのため、しばしばインスリンポンプの画面を確認して対応する必要がありました。

最新のシステムでは、セーフガードが終了しにくいアルゴリズムになっています。そのおかげでインスリンポンプをしばしば確認することがなくなりました。必要時以外は血糖を測らなくてよいですし、インスリンポンプを頻回にチェックする煩わしさもなくなりました。

1型糖尿病をもつ子供たちでは、学校での過ごし方が変わったケースもあります。学校の昼食時にインスリン量を調整するのは簡単ではないため、低血糖を起こさないことを優先し、食後の高血糖はある程度は許容しなければならない、とういう状況でした。しかし最新のモデルでは、高血糖補正のためのインスリン自動注入が食後高血糖を改善してくれるので、いい血糖値で夕方自宅に帰ってくることを経験するようになりました。ご両親からも安心と喜びの声が聞かれます。

AHCLを使っていくうちに注意しなければと思ったのは、すごくよくやってくれるので、打ち忘れやすくなることです。クッキー1枚食べたぐらいでは何もしなくても大丈夫ということを知ると、食前のボーラス（追加インスリン）を忘れがちになります。今は、私自身も自分のインスリンポンプを見ることはとても減り、本当に楽になりました。ですが、低血糖をモニターすること、食事ボーラスを忘れないこと、などの注意は引き続き必要です。

機能が進化したインスリンポンプを使用している今では、インスリンポンプに頼ることが多くなりました。そうなると、なんらかの理由でポンプが使えなくなった時に、インスリンペンで何単位打てばいいのかがわからなくなってしまう、ということが起きます。

震災時などにも対応ができるように、この機会に患者さんたちには、インスリンポンプのレポートや履歴の見方を確認し、自動で注入される基礎インスリン量や、持効型インスリンの単位数を把握できるようにしていただだいています。自動注入される基礎インスリンがボーラスの不足分を補っている場合は、レポートや履歴に記録されている基礎インスリン量は本来必要な基礎インスリン量よりも多くなるので、どの程度減量するのが安全か、ということもお伝えしておく必要があります。

小児はインスリン効果値が成人に比べて高く、少しのインスリンの量の違いで血糖が大きく変動するため、AHCLとインスリンペンでのインスリン量の違いに、より注意する必要があります。それに、AHCLを使えていても、災害時に活動量が増え、インスリン感受性が高くなることで低血糖になる可能性もあります。

通常時でも日本の小児は、ポンプが想定している設定よりもインスリンが効きやすい子が多い印象で、実際、AHCLの補正で低血糖になる子もいます。ですから、こうした認識を含め、低血糖を放っておいて重症低血糖になるのをいかに避けるかということを、患者さんに意識付けしていく必要があると思っています。

災害時も困らないように、患者さん自身が何をしたらよいかを知っておいていただく必要がありますね。インスリンポンプを使っている人は、その一式全部を持ってきていない前提で考えておきたいです。インスリンポンプを使えるだけ使っても２～３日しかもたないから、そうなったらインスリンペンに切り替えなければなりません。インスリンペンについても、持効型溶解インスリンと超速効型インスリン、注射針も十分あるというわけにはいかないので、足りない前提での工夫が必要です。

持効型溶解インスリンしかなければ、持効型溶解インスリンを途切れないように打ちます。食事後に血糖が上がるのは、ある程度許容しなければなりません。速効型インスリンしか手元になければ、食べるときに打つのに加えて、基礎インスリンの代替として３時間に１回程度、身体からインスリンを切らさないように打っておきたいです。どの程度の単位数が必要か、などについても事前にシュミレーションできているとよいです。

災害時は血糖測定もできなくなるかもしれません。ある程度の高血糖は許容し、ケトアシドーシス* を起こさないようにしてこのような状況下を乗り切る必要があります。そのうちに必ずどこかでインスリンが手に入るようになるので、医師や看護師がいるような場所に目を光らせて手に入れる働きかけをすること、「手に入る場所があったら教えてください」と自ら発信すること、と患者さんにお伝えしています。

インスリンペンの指導をしっかりしておくことは大事です。プラス、基本的なインスリンポンプの使い方の指導も必要だと思いました。たとえばルート交換を3日に１回するとか、同じところにカニューレ（柔らかく細いチューブ型の針）を刺していたらいずれ硬くなって刺さらなくなってしまうし、インスリンの効きが悪くなるということもあるので、刺す場所を変える指導、肌を守る指導など。インスリンポンプがこれだけよくなったので、患者さんには長く安全に使っていただくために基本的なことを振り返って、しっかり指導していく必要があります。せっかくのよい治療法も、うまく使えなくなると残念ですので。

それから私がもうひとつ気にしているのは、AHCLは血糖管理の精度も今までのインスリンポンプ療法より格段によくなっていますので、よすぎるがゆえのひとつの問題として、合併症が進んでいる患者さんにここまで急激に血糖をよくして大丈夫か、ということがあります。AHCLの導入前に、合併症が落ち着いているかどうかを非常に気にしておかないと、急速な血糖マネージメント改善のために不安定な合併症が進行することが懸念されます。

1型の人は、膵臓移植などで血糖値が非常によくなると、合併症がひどくなる場合があると言われているので、それに近い症例が今後出てくる可能性を考えておかなければいけません。ヘモグロビンA1cの値が9、10％からいきなり6、7％というような症例が出るかもしれませんので、たとえば目標血糖を100mg/dlにせずに120mg/dlにしておくとか、いきなりAHCLにせずにHCLから開始するなどして段階的に取り入れていくとか、いろいろな経験のある私たちが配慮して導入していかなければと思います。AHCLは、それだけ大変よい治療法で、血糖管理を劇的に改善する治療という認識があります。