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高齢者の糖尿病治療 薬物療法の適正化を呼びかけ 厚労省が指針
2018年06月06日

 厚生労働省は、「高齢者の医薬品適正使用の指針」(総論編)を都道府県などに通知した。
 高齢者への処方の見直しの基本的な考え方や薬物療法の適正化のためのフローチャートのほか、特に慎重な投与が必要な薬物などを記載したもので、医療機関での積極的な活用を促している。
高齢者は多剤服用になりやすい
 ガイドラインは、高齢者の薬物療法の適正化(薬物有害事象の回避、服薬アドヒアランスの改善、過少医療の回避)を目指し、高齢者の特徴に配慮したより良い薬物療法を実践するための基本的留意事項をまとめたガイダンス。

 主な利用対象者は、医師や薬剤師だが、看護師や他職種による活用も視野に入れている。

 高齢者では、生活習慣病と老年症候群が重積し、治療薬や症状を緩和するための薬物の処方が増加し、多剤服用になりやすい傾向がある。

 全国の保険薬局を対象とした処方調査では、75歳以上の4分の1が7種類以上、4割が5種類以上の薬剤を処方されている。
高齢者糖尿病の薬物療法の注意点
 高齢者糖尿病では安全性を十分に考慮した治療が求められる。特に75歳以上やフレイル・要介護では認知機能や日常生活動作(ADL)、サポート体制を確認したうえで、認知機能やADLごとに治療目標を設定すべきだとしている。

 2016年に日本糖尿病学会・日本老年医学会の合同委員会により、高齢者の血糖コントロール目標(HbA1c値)が制定された。
高齢者の特性を考慮した薬剤選択を
  • 高齢者はシックデイに陥りやすく、また低血糖を起こしやすいことに注意が必要だ。インスリン製剤も、高血糖性昏睡を含む急性病態を除き、使用を控えた方が良い。

  • SU薬(アマリール、グリミクロン、オイグルコン、ダオニールなど)のうち、血糖降下作用の強いものの投与は避けるべきだが、他のSU薬についてもその使用はきわめて慎重になるべきで、低血糖が疑わしい場合には減量や中止を考慮する。

  • SU薬は可能な限り、単独使用では低血糖を起こさないDPP-4阻害薬への代替を考慮する。

  • メトホルミン(グリコラン、メトグルコ)では低血糖、乳酸アシドーシス、下痢に注意を要する。

  • チアゾリジン誘導体(アクトス)は心不全等心臓系のリスクが高い患者への投与を避けるだけでなく、高齢患者では骨密度低下・骨折のリスクが高いため、患者によっては使用を控えたほうがよい。

  • α-グルコシダーゼ阻害薬(セイブル、ベイスン、グルコバイ)は、腸閉塞などの重篤な副作用に注意する。

  • SGLT2阻害薬(スーグラ、フォシーガ、ルセフィ、デベルザ、アプルウェイ、カナグル、ジャディアンス)は心血管イベントの抑制作用があるが、脱水や過度の体重減少、ケトアシドーシスなどさまざまな副作用を起こす危険性があることに留意すべきだ。
     高度腎機能障害患者では効果が期待できない。また、中等度腎機能障害患者では効果が十分に得られない可能性があるので投与の必要性を慎重に判断する。
     尿路・性器感染のある患者には、SGLT2阻害薬の使用は避ける。発熱・下痢・嘔吐などがあるときないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合(シックデイ)には必ず休薬する。
他の薬効群の薬剤との相互作用に関する注意
 インスリン製剤SU薬以外でも複数種の薬剤の使用により重症低血糖の危険性が増加することから、HbA1cや血糖値をモニターしながら減薬の必要性を常に念頭においておくべきだ。

 SU薬ナテグリニド(ファスティック、スターシス)は主にCYP2C9により代謝されるので、CYP2C9阻害薬との併用に注意する。

 SGLT2阻害薬は脱水リスクの観点から利尿薬との併用は避けるべきだとしている。
「高齢者総合機能評価」(CGA)の実施を推奨
 ガイドイランでは、薬剤見直しの基本的な考え方とプロセスをフローチャートとともに紹介している。

 一般的な考え方のフローとして、最初に患者が受診している診療科・医療機関をすべて把握することが必要だ。

 さらに、高齢者では、さまざまな原因から服薬アドヒアランスの低下が起こりうる。

 処方の適正化を考える際には、患者の疾患や老年症候群などの併存症、日常生活動作(ADL)、生活環境、使用薬剤の情報、患者の薬剤嗜好を十分に把握することが必要だとし、「高齢者総合機能評価」(CGA)の実施を推奨している。
多剤併用による有害事象に注意
 腎排泄が主たる消失経路である薬剤では、加齢変化に伴う腎機能などの生理機能の低下や薬物有害事象の観察を行い、投与量の減量や投与間隔の延長など慎重な投与を考慮するよう注意を促している。

 多剤併用による有害事象(ポリファーマシー)も重要だ。薬物療法の適正化のフローチャートでは、各薬剤の適応を再考するポイントとして、(1)処方されている予防薬のエビデンスは高齢者でも妥当か、(2)現在行われている対症療法は有効か、薬物療法以外の手段はないか、(1)治療の優先順位にそった治療方針か――をなどをふまえて検討することとした。

 一方、推奨される薬物の使用法の範囲内であれば、その効果を検証し、有効であれば慎重に投与を継続。効果が疑わしい場合は、減量や中止が可能か検討するよう促している。
薬物療法の適正化のためのフローチャート
薬の投与量や間隔に「慎重な設定を」
 高齢者では薬物の最高血中濃度の増大および体内からの消失の遅延が起こりやすいため、投薬に際しては、投与量の減量や投与間隔の延長が必要だ。

 したがって、少量から開始し、効果および有害事象をモニタリングしながら徐々に増量していくことが原則となる。

 特にいわゆるハイリスク薬(糖尿病治療薬など)の場合は、より慎重に投与量設定を行うことを促している。
患者と接する機会の多い看護師などが把握することも多い
 薬物による有害事象としては、▼ふらつき・転倒、▼記憶障害、▼せん妄、▼抑うつ、▼食欲低下、▼便秘、▼排尿障害・尿失禁――などが含まれ、これらは「高齢者に一般に生じやすい事象」だ。

 こうした事象は、患者と接する機会の多い看護師や介護職などが把握することも多いため、「関係職種からの情報」にも気を配ることが重要だ。

 別添の表「高齢者で汎用される薬物の基本的な留意点」や「加齢に伴う生理学的変化と薬物動態の変化」、腎機能の評価についての資料が参考になる。
特に慎重投与が必要な薬、推奨する使用法
 総論編には、「特に慎重な投与を要する薬物のリスト」を添付している。

(A) 睡眠鎮静薬・抗不安薬
(ベンゾジアゼピン系催眠鎮静薬、非ベンゾジアゼピン系催眠鎮静薬、ベンゾジアゼピン系抗不安薬)
漫然と長期投与せず、少量の使用にとどめるなど、慎重に使用する。

(B) 抗うつ薬
(三環系抗うつ薬、スルピリド、SSRI)
心理社会的要因への対応や臨床症状の個人差に応じたきめ細かな対応が重要で、三環系抗うつ薬は特に慎重使用が求められる

(C) BPSD治療薬
(抗精神病薬、定型抗精神病薬、非定型抗精神病薬、三環系抗うつ薬)
BPSDの原因となりうる心身の要因や環境要因を検討し対処する。

(D) 高血圧治療薬
(Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬、α遮断薬、β遮断薬)
降圧薬の併用療法において薬剤数の上限は無いが、服薬アドヒアランスを考慮して薬剤数はなるべく少なくすることが推奨される。

(E) 糖尿病治療薬
(インスリン製剤、SU薬、メトホルミン、チアゾリジン誘導体、α-グルコシダーゼ阻害薬、SGLT2阻害薬)
高齢者糖尿病では安全性を十分に考慮した治療が求められる。特に75歳以上やフレイル・要介護では認知機能や日常生活動作(ADL)、サポート体制を確認したうえで、認知機能やADLごとに治療目標を設定すべき。 高齢者はシックデイに陥りやすく、また低血糖を起こしやすいことに注意が必要。

(F) 脂質異常症治療薬
(スタチンなど)
生活習慣の指導に重点を置いたうえで、薬物治療を考慮する必要がある。スタチン以外の薬剤については十分なエビデンスがないため、慎重な投与を要する。

(G) 抗凝固薬
(直接作用型経口阻害薬(DOAC))
高齢者では出血リスクが高いため、効果とのバランスを評価して投与の可否を判断する。

(H) 消化性潰瘍治療薬
(プロトンポンプ阻害薬(PPI)、H2受容体拮抗薬)
特に逆流性食道炎(GERD)において長期使用される傾向にあるが、薬物有害事象も知られており、長期使用は避けたい薬剤。

(I) 消炎鎮痛薬
(NSAIDs、アセトアミノフェン)
上部消化管出血や腎機能障害、心血管障害などのリスクを有しており、高齢者には特に慎重な投与が求められる。

(J) 抗微生物薬(抗菌薬、抗ウイルス薬)
(フルオロキノロン系抗菌薬、バンコマイシン塩酸塩、アミノグリコシド系抗菌薬、セフェピム、アシクロビル)
抗菌薬の長期使用は、薬剤耐性菌の増加に繋がるおそれがあるため注意が必要。

(K) 緩下薬
(マグネシウム製剤、ルビプロストン、ナルデメジン)
便秘の原因となっている薬剤を使用している場合は、変更・中止をまず検討する。水分制限のない疾患では、水分摂取・食物繊維摂取・適度な運動による改善を図る。

(L) 抗コリン系薬
口渇、便秘、認知機能低下、せん妄などを引き起こす可能性がある点に注意する。

「高齢者の医薬品適正使用の指針(総論編)について」の通知発出について(厚生労働省2018年5月29日)
[ Terahata ]

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