歯周組織の仕組み

　少し遠回りになりますが、歯周病を理解していただくために、まず最初に歯周組織の構造について解説します。

歯の“根”を支える歯周組織

　歯を噛みしめたときに歯にかかる力は、50kg 以上、ときには100kg にもなるといわれます。しかも、上下方向のまっすぐな力だけでなく、前後左右から歯を動揺するような力がかかることもあります。

　このような負荷に耐えるために歯は、ちょうど樹木が土のなか奥深く根を張り巡らせるように、歯根〈しこん〉という“根”をもっています。前歯には1本、奥歯には2〜3本の歯根があり、それぞれの歯根は歯肉〈しにく〉の上に出ている歯冠〈しかん〉の約2倍の長さがあります。

　それらの歯根は、セメント質、歯根膜〈しこんまく〉を介して、顎の骨にある歯槽〈しそう〉という穴にスッポリ埋まっています（‘槽’という字には器という意味があります）。歯根が埋まっている穴を形成している骨は歯槽骨〈しそうこつ〉といいます。歯根は、セメント質、歯根膜、歯槽骨と、それらを一番外側から覆っている歯肉に守られ、歯冠に力が加わっても歯がぐらつかないように、しっかりと支えられています。

　これら、歯を支える組織のことを、歯周組織〈ししゅうそしき〉と呼んでいます。歯周病はこの歯周組織に起きる病気で、歯を周りから蝕んでいきます。

歯周病に対して歯そのものが侵される病気が、齲蝕〈うしょく〉（虫歯）です。

セメント質

　歯は、まん中の歯髄〈しずい〉（血管や神経の通う部分）を、象牙質〈ぞうげしつ〉という硬い組織で取り囲む構造になっています。さらに歯冠部分の象牙質は、エナメル質という人体で最も硬い組織で覆われていて、食べ物を噛み砕いても歯が減らないように、しっかりガードされています。

　一方、歯根部分の象牙質を覆っているのがセメント質です。セメント質の外側は、歯根膜と接しています。セメント質には歯根膜のコラーゲン線維が入り込んでいて、歯根と歯槽をしっかり結合させています。また、セメント質はエナメル質と同様に、歯（歯根）の摩耗を防ぐ役目も果たしていると考えられています。

歯根膜

　セメント質と歯槽骨の間に位置する線維状のやわらかい組織です。歯根膜のコラーゲン線維はセメント質と歯槽骨に伸びていて、両者を結び付ける働きを担っています。

　また、食べ物を噛むとき歯にかかる力に応じて、ゴムのように力を吸収して、歯槽骨にかかる負担をやわらげる役目ももっています。さらに、歯根膜に存在する豊富な血管は、血管の通っていないセメント質に栄養を供給するのにも役立っています。

歯槽骨

　歯根が植わっている穴「歯槽」を構成する骨のことです。歯根膜の線維を介して歯根とつながっています。歯を支持するために特に大事な組織で、この歯槽骨が減っていくと、歯がぐらつき物を噛めなくなり、やがて歯が抜け落ちます。

歯肉

　いわゆる歯茎〈はぐき〉のことです。歯を支えるとともに、歯槽骨などを外部から遮断し保護しています。

歯周病の原因

　歯周組織の構造はおわかりいただけたと思いますので、歯周病がどのような病気なのかについて話を進めます。まずは原因について。

プラーク（歯垢）が大敵

　最近では、プラークや歯垢〈しこう〉という語句は、それらが虫歯や歯周病の原因であるということとともに、よく知られているようです。

　プラークとは、無数の細菌とその細菌が出す産生物がくっついて塊になったものです。プラークは、歯の表面や歯と歯の間、歯と歯肉の間にこびりつき――健康な人でも、歯と歯肉の間には歯肉溝〈しにくこう〉と呼ばれるわずかな隙間があります――、周囲の組織に刺激を与え炎症を起こします。

　特に、歯肉溝についたプラークには嫌気性〈けんきせい〉細菌（酸素のないところを好む細菌）が多く、歯冠にできるプラークに比べて毒性の強い産生物を作り、また、より酸素の少ない歯肉溝の奥へ奥へと侵入しようとします。そのため歯肉溝が拡大し、歯周ポケットが作られます。

プラークによって溶けた歯槽骨は再生しない

　一度歯周ポケットが形成されると、歯ブラシの毛先も届きにくく、ほとんど清掃不可能なうえに、嫌気性細菌の繁殖に適した環境でもあることから、病気の進行にいっそう拍車がかかります。いつまでも続く炎症によって、歯槽骨が少しずつ溶けるように減っていきます。

　失われた歯槽骨は再生しません。
　やがて歯槽骨が減って支えを失った歯は、ぐらついて用をなさなくなり、ついには抜け落ちます。

歯周病のその他の原因

　歯周病は生活習慣病――ある程度の遺伝的な背景をもとに、さまざまな生活習慣の影響を受けて発病・進行する病気――です。歯周病の発病や進行を促すものとして、以下のような要因があげられます。

喫煙

　喫煙者はたばこを吸わない人に比べて2〜5倍歯周病になりやすいことがわかっています。その原因は、喫煙による末梢組織の酸素濃度の低下が、歯周病の原因菌である嫌気性細菌の繁殖に好都合な環境を提供すること、白血球の機能が低下し歯周組織の抵抗能力を弱めることなどです。

不完全な歯科治療

　歯が抜けた後の処置や齲蝕〈うしょく〉（虫歯）の治療などをせず、不完全なまま放置していると、歯を磨きにくくなることでプラークの蓄積が助長されたり、別の歯に不自然な力がかかることなどから、歯の動揺が大きくなり、歯周病になりやすくなります。

口呼吸や歯ぎしり

　鼻でなく口で呼吸すると、口の中が乾燥してプラークができやすい環境になります。歯ぎしりは、歯の動揺を強めて歯周組織に負担をかけます（歯は上下方向の力にはかなり強いのですが、前後左右の動揺にはそれほど強くありません）。

食習慣

　間食の回数が多い、やわらかい食べ物を好むといった食習慣は、プラークの蓄積を促します。

ストレス

　ストレスもまた歯周病の悪化原因です。ストレスホルモン分泌による免疫力の低下の影響のほか、間食の頻度が増えることなどが関係していると考えられます。

糖尿病

　前回、詳しくお話ししました。　→　第2回のページへ

その他、特定の機序や疾患によるもの

　ある種の降圧薬の副作用や、遺伝子異常による歯周病もあります。

妊娠

　妊娠による性ホルモンの増加が、歯周病を悪化させます。

細菌の攻撃力が感染防御機構の能力を超えたとき、歯周病が進行する

　歯周病は口内細菌による慢性感染症です。ヒトのからだには、細菌などの侵入を防ぐ仕組みや破壊された組織を修復する力が備わっていますが、細菌の数が多いときや攻撃力が強い種類の細菌のとき、または、感染防止力や組織修復力が弱っている状態では、歯周病が発病・進行しやすくなります。

　細菌の数は歯磨きがしっかりできているか否かによって変化します。そして感染を防ぐ力や組織を修復する能力は、前述のさまざまな生活習慣のほか、慢性・急性の全身性疾患、栄養状態などによって左右されます。ふだん、歯周病の自覚症状がない人でも、かぜをひいたときに歯肉が腫れたりするのは、そのためです。

歯周病の症状

特徴のある症状がないことが特徴

年齢階級別にみた歯肉所見の有無（永久歯）

〔厚生労働省「平成11年 歯科疾患実態調査」より〕

　歯周病には、口臭、歯肉の腫れや出血、食べ物が歯に挟まりやすい、口の中がネバネバする、歯が伸びたように見える、歯がぐらつく、などの症状があります。ただし、歯がぐらつくようになったら歯周病はだいぶ進行していて、かなり大掛かりな治療が必要になります。

　そのような状態になるまで、痛みなどの不快な自覚症状をほとんど伴わずに進行します。そのため、多くの患者さんが気付いていないか、気付いていても治療せずに放置しています。実際、検査をすると50歳前後の人の9割近くに、歯周病の所見がみられるのです。

歯肉炎と歯周炎

　歯周病は、進行の程度から歯肉炎と歯周炎に大別できます。歯肉炎は、炎症の起きている場所が歯肉だけに限られているものです。症状も歯肉の変化（歯肉の腫れや出血など）にとどまります。

　一方の歯周炎は、歯肉の炎症が進んで歯根膜やセメント質・歯槽骨が破壊され始めた段階です。歯周炎もこれといった自覚症状があまりないまま進行しますが、歯茎に膿〈うみ〉が溜まり、いわゆる歯槽膿漏〈しそうのうろう〉が起きることもあります。ひどくなると、歯が動揺し始めます。

　歯肉炎は歯磨きを徹底することで進行を抑えることも可能ですが、歯周炎は歯科治療を受けなければ病気の進行を止められません。

仮性ポケット：歯肉に炎症が起きて腫れているために、歯と歯肉の間にすき間ができて、歯周ポケットのように見える状態。歯肉が侵されるためにできる歯周ポケットとは異なります。

問題は口の中だけにとどまらない

　従来、口の中だけの病気だと思われていた歯周病も、今では全身に悪い影響を及ぼすことがわかっています。詳しくは次回お話しします。

歯周病の検査

検査の目的と種類

　どのような病気でも、副作用が少なく効果の高い治療を進めるためには、病状を正確に知るための検査が欠かせません。歯周病も同じです。歯周組織の状態の把握、治療法の決定、治療効果の確認、治療法の再検討などの必要性に応じて、いくつかの検査が行われます。

プラークの染色

　プラークを染色して、その蓄積状態を調べる検査です。歯の磨き方が足りない部分をみつけて、磨き方を改善するのにも役立ちます。

歯周ポケットの深さ

　歯周ポケットにプローブという器具を入れて、その深さを測定します。ポケットが深いほど、歯周病はより進行していると考えられます。

アタッチメントレベル

　アタッチメントレベルとは、セメント質とエナメル質の境界線などを基準線とした場合の、ポケットの底までの距離のことです。歯周病や加齢によって歯肉が下がっている場合は、単純な歯周ポケットの深さの計測ではポケットが浅く測定されてしまい、病状を正確に把握できません。そこでアタッチメントレベルを測定します。

健康な歯槽骨（左）と、歯周病の歯槽骨（右）

Χ線検査

　X線（レントゲン）写真を撮り、歯槽骨がどのくらい減っているか調べます。

その他

　歯の動揺や噛み合わせなどを調べる検査も行われます。また最近の研究で、歯周ポケット内の滲出液（歯肉から滲み出てくる液体）やプラークの中の細菌の種類・量と、歯周病の進行スピードの関係がわかりつつあり、今後はそれらの検査結果を治療に生かすようになるでしょう。

歯周病の治療

治療の基本は、プラークコントロール

　歯周病の直接的な原因はプラークです。プラークは食事によって歯と歯の間や歯肉溝に溜まります。治療ではプラークをできる限り少ない状態を保つこと、つまり「プラークコントロール」が基本となります。

　プラークコントロールの具体的な方法は、歯磨きをしっかりすることに尽きます。プラークは、うがいではまずとれません。近年ではプラークの蓄積を防ぐ効果をうたった歯磨き剤や洗口液が、数多く発売されています。それらを使うのもよいことではありますが、なによりも歯ブラシで物理的に除去することが大切です。

　炎症が歯肉にとどまる歯肉炎であれば、しっかりとした歯磨きの継続で、病気を治すことも可能です。

歯周ポケット内のプラークや歯石は、歯磨きではとれない

　どんなにしっかり歯を磨いても、すでに歯周ポケットができている場合は、ポケット内のプラークを効果的に取り除くことはできません。また、歯ブラシの毛先が届く範囲であっても、プラークが歯石^※になってしまっている場合、やはり歯磨きでは取り除けません。このような状態では歯科医による治療を受けない限り、病気は進行していきます。

歯石：歯石とは、プラークに唾液や血液の成分が結びついて石灰化し、石のように硬く変化したものです。歯石の表面はあらく凸凹しているので、プラークが付着しやすく、歯周病の進行を助けます。また、歯石が周囲の組織に刺激を与えて炎症を起こします。

歯科医による歯周病治療

　患者さん本人によるプラークコントロールを基本に、専門的には次のような治療を進めます。

スケーリング・ルートプレーニング

　スケーリングとは、歯石や歯周ポケット内のプラークを、専用の器具を使って除去することです。そのうえで、細菌によって破壊されたセメント質を削り取り歯根部の表面を丈夫で滑らかな状態にして、歯肉への刺激をやわらげたり、再び歯石がつくのを防ぎます。これをルートプレーニングといいます。

歯周病を起こしやすくする要因を取り除く

　齲蝕や噛み合わせがよくない、歯が抜けたままで処置をしていない、といったことは、歯周病を起こしやすくしますので、時期をみて治療していきます。

外科治療

　上記の治療を行っても病状が改善しない場合や、歯周ポケットが深くて十分なスケーリング・ルートプレーニングを行えないような場合、歯周組織に対する手術治療を行います。これらの手術は、歯周ポケットを消失させること、消失させることができなくても、深さをできるだけ浅くすることに重点をおく治療です。

動揺する歯の固定や抜歯

　進行した歯周病で、いろいろ治療をしたのにもかかわらず歯の動揺が治まらない場合は、左右の丈夫な歯と金属などで連結し固定することもあります。

　このように今では、自分の歯をできるだけ長く保つために、さまざまな歯周病治療が行われています。しかし、歯周病の歯を無理に残すことで、かえって周囲の歯に悪影響が及ぶと心配されるときなどには、歯を抜くことが最善の選択であることもあります。抜歯後はもちろん、残された歯に負担をかけないため、義歯などできちんと処置します。

治療後も定期的なチェックが欠かせない

　歯周病は慢性疾患です。治療によって改善しても、何もしなければすぐに再発・進行してしまいます。実際に、歯周組織が健康な人でも10日間歯を磨かなければ歯肉炎になることが、実験的にわかっています。

　いったん治療を受けた後も、当然ですが、患者さんご自身によるプラークコントロールが欠かせません。そして定期的に歯科医を受診して、スケーリングなどの必要な処置をしてもらい、再発や悪化を事前に防ぐようにしてください。

新しい歯周病治療

　進行した歯周炎に対しては今まで、歯周ポケットを消失させて炎症部位を除去したうえで、プラークコントロールの徹底により病気の進行を抑えるという方法がとられてきました。この治療手段は確かな効果をあげてきましたが、一方で、歯肉が減って歯根が見えてしまうという審美的な課題を残しています。加えて――これは加齢に伴い起こる多くの病気に共通していえることですが――歯周病で失われた歯周組織を、元の健康なときと同じ状態に回復させる治療法はありませんでした。さらに、歯周病の原因療法（感染に対する治療法）も確立されていません。

　こうした課題に向けて現在いくつかの試みがなされていて、一部はすでに治療に用いられています。そのいくつかをここで紹介します。なお、保険が適用されず自費診療となるものもあります。

レーザー治療

　歯周ポケット内にレーザー光を照射して歯石を破壊したり、細菌に汚染されたセメント質などをきれいにします。スケーリング・ルートプレーニングをレーザー光で行うものといえます。このほか、歯肉の色素沈着や知覚過敏に対しても用いられています。メスを使う手術に比べて痛みや出血が少ないという利点もあります。

人工骨の移植

　歯槽骨が失われた部分に骨を移植して補う治療法です。本物の骨を移植した場合には、時間の経過とともにセメント質や歯根膜のコラーゲン線維が増殖してきて、元にあった骨と一体化しますが、国内では人工的に作った骨が用いられています。人工骨の場合、セメント質や歯根膜は形成されにくいのですが、健康な状態に近づけることはできます。

歯周組織の再生

GTR法

　歯周ポケットになっている部分の歯肉を歯根から剥がし、歯周ポケット内部のプラークや歯石、細菌に侵されたセメント質、歯槽骨を除去します。ここまでは前に紹介したフラップ手術と似ていますが、この後、歯肉を直接歯根に付着させるのではなくて、歯肉の裏側（歯根に面している側）に保護膜をあてて、削りとった部分を空洞の状態にして、歯肉の上方を縫合します。

　術後、少しずつ保護膜と歯根の間に新しい組織が再生し、空洞が埋まってきます。保護膜は、自然に吸収されてなくなるタイプと吸収されないものがあり、吸収されないものを使う場合は保護膜を取り出すために、数カ月後に二回目の手術が必要になりますが、その手術の際に歯周組織の再生状態を肉眼で確認できるという利点があります。

　GTR（Guided Tissue Regeneration）と呼ばれるこの治療法は、一度失われた歯周組織を再び元の状態にできる可能性をもっていますが、今のところ組織を100パーセント再生できるものではなく、歯肉の減り方が激しい場合や歯周病の範囲が広い場合などには行えません。

組織再生誘導材の利用

　近年、歯周組織の再生を促す素材が開発され、治療に用いられるようになりました。この素材は、歯の発育を促すために分泌されるたんぱく質を主成分とするものです。歯周病で侵された組織を削った後に、この素材を塗ってから歯肉を縫合すると、失われた部分への組織再生が誘導されます。GTRより簡単に行え、同程度の効果があるとされています。

抗生物質による治療

　抗生物質を局所投与して歯周病菌を除去する方法です。しかし歯周病は慢性疾患なので、長期間抗生物質を使い続けることになり、副作用の心配（耐性菌の出現など）があるため、だれにでも行われる方法ではありません。難治性の歯周病や、重症の急性症状に対して行われています。