「血糖値を自分で測って自分でみること。
それが、患者さんをかえる原動力になります」
血糖自己測定は、日常生活の中で患者さん自身が必要に応じて、小型の簡易測定器で血糖の日内変動を測定し、その情報を治療に生かすもので、現在、全国で約30〜40万人が行っているといわれます。そのほとんどが、健康保険が適用になるインスリン療法の患者さんです。しかし、ここ数年の簡易測定器の性能は画期的な進歩や価格の低下とともに、インスリンを使っていない患者さんの間でも、血糖自己測定を行う動きが広がり始めています。インスリン療法の有無に関係なく、積極的に血糖自己測定を導入し、成果をあげている松葉医院（神奈川県川崎市）を取材しました。
※血糖自己測定ついては6. 血糖自己測定とはのページでも詳しく解説していますので、ご参照ください。積極的に治療に生かす動きが
どんな患者さんにもメリットがある
こんな便利なものがあるのか
毎日が発見の連続だった
食事だけでなく生活もコントロール
月1回しか測定しない不安
3カ月の体験で目安がつかめる
オーダーメイドの治療を実現する手段
可能性はまだ無限
積極的に治療に生かす動きが
糖尿病の治療は、血糖のコントロールがなにより大切ですが、血糖の変動は自覚しにくいため、検査で調べるとしか方法がありません。加えて個人差もあるのて、的確な治療をするには、その患者さんの血糖の動きをいかに正確につかむかが、重要なポイントになります。しかし、一般的には月に1、2回の通院時に採血して得た血糖値をもとに、治療が行われています。従って、病状によっては月に1、2回のデータだけでは、血糖のコントロールが難しい患者さんが出てくるため、そうした場合に、血糖自己測定が行われています。しかし、血糖自己測定が健康保険の適用になるのは、インスリン療法者に限られるので、それ以外の患者さんへの血糖自己測定は、特別な場合を除いて、今まではあまり行われてこなかったというのが現状です。
しかし、最近の簡易測定器の、操作の簡便化や採血時の痛みの軽減など、性能のめざましい進歩と価格の低下によって、血糖自己測定のもつメリットを積極的に治療に生かす医療者たちが出てきました。松葉医院の院長、松葉育郎先生もその一人です。
どんな患者さんにもメリットがある
松葉医院では、希望者には全員、簡易測定器を貸し出して、血糖自己測定を治療に取り入れています。現在、32人が実施中ですが、うち20人はインスリン療法以外の人たちです。血糖自己測定をインスリン療法以外の患者さんが行う場合、どんなメリットがあるのでしょうか。「血糖自己測定は、インスリン療法をしている、いないにかかわらず、どの患者身さんにもそれぞれにメリットをもたらしてくれるものなんです。なかでも私が一番効果的だと思うのは、糖尿病の初期で、病気についてまだわかっていない段階の患者さんです。そういう方々が血糖自己測定をすると、実生活の中で、自分の行動が血糖に及ぼす影響を目の当たりにすることができるので、治療に対する患者さんの姿勢がガラッと変わるんですよ」。松葉先生はこう語ります。
「たとえば、バナナは1本でも血糖値を急激に上げるとか、宴会の後はびっくりするほどの高値になるとか、運動が期待したほど血糖値を下げないといった、その患者さんがよく食べる食品の影響や行動の評価が、即座にできてしまうわけです。
ですから、いちいち私から細かく注意しなくても、患者さんが自分でどんどん節制するようになるし、自己管理も自然と身につくようになります」。
こんな便利なものがあるのか
森尻藪雄さん（63歳）が、血糖自己測定を始めたのは3年前。松葉医院に変わってからです。40歳で糖尿病と診断され、近くの内科に毎月1回通院し、経口剤を飲んできましたが、会社の健診で眼底出血が発見されて以来、治療に不安をもつようになり、60歳で会社を辞めてIE（製造技術）コンサルタントとして独立したのを機に、専門的に糖尿病を診てもらえる松葉医院に移りました。「この医院にくるまでは、血糖自己測定の存在も知りませんでしたよ。でも、やってみるととてもよくわかるし、こんな便利なものがあるのかと、びっくりしました（森尻さん）」。
森尻さんは現在、空腹時は110〜130mg/dL、食後2時間値は130〜180mg/dL、HbA1cは7％以下を維持できるようにコントロールしています。日常生活のチェックは血糖自己測定で、全体的なチェックはHbA1cでします。血糖自己測定を定期的に行うのは、月に3日、通院の前日に行っています。
「私の場合は、10日に1度通院するので、その前日の朝食と夕食の前後の計4回測定します。この時間帯には薬を飲むので、その効き目もチェックするためです。測定データの多少の上下はあまり気にしませんが、変動が大きいときや続く場合は、原因をみつけるために自己測定の回数を増やします。おかげでいろいろなことを発見しました」。
毎日が発見の連続だった
森尻さんの最大の収穫は、血糖を上げる一番の原因が食べ過ぎにあることがわかった点です。「ご飯を一膳余分に食べたときは、血糖値が30mg/dL程度高いことに気づいたので、次はおかわりをせずに測ってみると、今度は30mg/dLぐらい下がっていました。私の場合は、ご飯一膳で30mg/dLほど血糖が上下することがわかりました。また、おかずでは、てんぷらが一番いけません。ふだんは160mg/dLくらいの食後2時間値が、てんぷらの後は300mg/dL近くに上がります。それで今は、てぷらのときは量を半分に減らして食べていす。今までわからなかったんですよね、こういうことが」。「人間は他人からいくらこうしたらいいよとか、ああしなさいと教えられても、なかなか受け入れないんですね。自分でやって納得して、初めて行動を変えるようになる。ですから私は血糖自己測定を、インスリン療法や妊娠、手術などの特別な場合に使うだけではなくて、もっと拡大して、治療の基本である食事と運動療法を、確実に見につける手段としても活用したほうが効果も大きいと思っているわけです（松葉先生）」。
食事だけでなく生活もコントロール
森尻さんの発見はまだ続きます。3月のHbA1cが7％を超えた原因は、正月の食べ過ぎにあったこと。去年の9、10月のHbA1cが高かったのは、夏の猛暑で運動不足が原因していたことなど、いろいろです。「一番驚いたのが、会社を退職した後の血糖値の変化です。それまで200mg/dL台だったのが、100mg/dL台に下がっているんです。食事も減らしていないのになんで下がったんだろうと、先生に聞いてみたら、『それはストレスだったんだよ』という答えが返ってきました。確かにそれ以後は、心配ごとなどがなければ100mg/dL台を維持できているんです」。
そういうことを知ってから森尻さんは、食事のコントロールだけでなく、仕事の仕方や生活全般まで、思い切って変えるようになりました。「夜遅くならないようにとか、疲れを翌日まで残さないとかね。仕事も生活もコントロールしてますよ。今は自営なので、仕事も自己管理ができますからね」。
月1回しか測定しない不安
「血糖自己測定をしていると、異常を早く発見できるので、適切な対応が素早くとれることも大きなメリットですね。たとえば森尻さんは経口剤療法ですが、とくにはっきりした理由がわからないまま、血糖値が上昇してくる場合があります。そんなときは、基本の食事や運動療法に何らかのゆるみがないか、まず生活を点検し、正してもらいますが、それでも改善しない場合は薬の量を増やしたり、別の薬に変えたりします。その場合も、新しい療法が本当に適切かどうかを、患者さんと一緒に自己測定のデータを確認、評価しながら行っています。
やっぱり合併症を発症させないためには、こうした処置や対応がすぐにとれるかどうかが、カギだと思います（松葉先生）」。
「先生は非常にきめ細かなメンテナンスをしてくださるので、今はうまくコントロールできて、安心して生活しています。やっぱり月1回程度の通院の測定だけでは、ほんの“点”ですからね。それだけでは、先生だって病状がよくつかめなくて、適切な治療ができないんじゃないでしょうか。
前の内科で網膜症が発症したのは、そんなことが原因じゃなかったのかと、今では思っています。よいコントロールをするには、1、2カ月に一度の測定では、やっぱり情報不足になる場合がありますね（森尻さん）」。
3カ月の体験で目安がつかめる
松葉医院で血糖自己測定を初体験した患者さんも、3カ月程度でコントロールの目安がつかめるらしく、大半の人が半年以内で一応、自己測定を終了します。あとは、コントロールが乱れたり、別の療法に変えた場合などに随時再開して、調整の手段に使います。ただ、病状が軽い人は、以後は自己測定なしでも十分よいコントロールを維持できるようです。もちろん森尻さんのように、その後も血糖自己測定を続けて万全を期す、意欲的な人もたくさんいます。
また、経口剤療法からインスリン療法に変わる場合も、血糖自己測定をしていれば、入院せずに外来だけの指導で、移行ができます。その方法で、入院せず普通の生活をしながらインスリン療法に移行した人が現在4人いますが、この人たちも、前に血糖自己測定を経験した人たちです。
森尻さんはインスリン療法者ではないので、血糖自己測定の費用に健康保険は適用されません。医療費控除の対象にはなりますが、これには年間の医療費が10万円を超えた場合という条件がつくので、ここでは一応自己負担と考えて、その場合の森尻さんの血糖自己測定の費用はどの程度なのでしょう？
オーダーメイドの治療を実現する手段
「私は月にチップ（試験紙）を1セット（25枚入り）使う程度ですね。測定器もそれほど高いものでもないし、2、3年はもつので、かかっても年間数万以内といったところでしょうか。私は、自分の健康管理のための年間予算を組んでるんですよ。大事なのは、衣食住、プラス健康ですから」。森尻さんのお兄さんは、60歳でなくなっています。「実は糖尿病の合併症（肺血栓）だったんですよ。車を運転中に、肺血栓を起こして岸壁に激突して…。ですらか、少しくらいお金をかけても、自分の身は自分で守ろうと思っています。
そういう決意があったから、先生は測定器を貸してくださると言ったけど、測定器も自分で買いました。でも、こんなありがたい器械は、もっと患者さんに広まればよいと、心から思いますね」。
こうした話を伺っていると、血糖自己測定は、患者さん一人ひとりの病状や生活に合わせた、きめの細かい理想の治療、いわばオーダーメイドの治療を実現する、実に有効な手段だという気がしてきます。
可能性はまだ無限
「血糖自己測定のメリットは、活用の仕方でまだまだたくさんあるようですよ。先にも少しふれましたが、経口剤療法からインスリン療法に変えなければならない場合にも、自己測定している患者さんは自分の現状がわかっていますから、受け入れがスムーズですし、必要な技術も最低限ですむので、入院しなくても外来だけでマスターできます。また、どうしても食品交換表になじめない患者さんの場合でも、血糖自己測定ができれば、それだけでコントロールを正せる方法もあります。自己測定をしていると、血糖値を上げる食品は自然とわかるので、それを除いた食品の組み合わせ方やバランスの取り方を指導して、あとは血糖値が200mg/dLを超えると合併症がでますよと注意しておけば、患者さんも気をつけるので、結果としてHbA1cを下げることができるんです。
もっといえば、毎日注意を守って、コントロールがちゃんとできている人は逆に、月に1回くらいは宴会に参加して、食欲に対するフラストレーションのはけ口をつくることも可能とかね。そんなたくさんの
森尻さんはこのデータを目安に、生活をコントロールしておられます
森尻さんの一口アドバイス
私の指示カロリーは1600。でもそれを目安にすると、実際はオーバーすることが多いので、1500を目安に食事します。すると、1600の範囲内におさまりますよ。
（企画・構成 岩村有佑子）]]>
動脈硬化を引き起こす要因を危険因子といいます。危険因子には、糖尿病のほかに、高血圧、脂質異常症、肥満、喫煙、ストレス、性差（男性）、加齢などがあります。このうち、糖尿病、高血圧、脂質異常症は、互いに絡み合って動脈硬化を進行させます。これらはいずれも自覚症状がないまま進行する病気で、治療をせず放置してしまうことが少なくありません。気付かないうちに突然、生命を脅かすような状態を招きかねないため、サイレントキラー（静なる殺人者）と呼ばれることもあります。
食事療法は、基本的には「糖尿病食事療法のための食品交換表」にそって進めていきます。指示エネルギー量を守ったうえで、次のような点に注意しましょう。
運動は糖尿病の治療に欠かせません。同時に血圧を下げ、血行をよくし、ストレス解消に効果があり、そしてなにより肥満を防止して、動脈硬化の危険因子の多くを改善する、とても重要な意味があります。体重そのものの減少がそれほど大きくないとしても、運動によって内臓脂肪が減ることが確認されています。積極的にからだを動かす習慣を身につけましょう。
(1) 日常生活と血糖値の相関関係が、リアルタイムでわかる
血糖自己測定が在宅で簡単にできる簡易測定器の、最近の進歩はめざましく、小型で軽量で、操作も簡便な、使いやすい機種がいろいろ出ています。種類を大別すると、次のふたつに分けられます。
糖尿病による高血糖状態は、医師の指導を受け、きちんとした治療を守れば、確実によくすることができます。しかし、インスリンの作用が不足している状態は、加齢や長年の生活習慣の結果として起きたものですから、多くの場合なかなか元に戻すことはできません。つまり、治療によって一時的に血糖値が下がっても、治療を続け生活を正していなければ、血糖値はすぐまた高くなってしまいます。
糖尿病の症状は気付きにくく、多少血糖値が高いくらいでは全く症状のない人がほとんどです。しかし、その程度の高血糖でも合併症は着実に発症・進行していきます。「症状がないから大丈夫」なのではなく、症状があれば血糖値はかなり高くなっているということです。
膵臓のインスリンを作り出す細胞（β細胞）が破壊されてしまい、インスリン分泌がほぼゼロになってしまうタイプです。自己免疫疾患（本来は体外からからだに侵入しようとする病原菌などを無力化するための免疫機
糖尿病なら、食事療法は絶対に必要です。食事で余分なエネルギーをとってしまうと、それを処理するのは大変だからです。適切なエネルギー摂取量に抑えるほうが、血糖コントロールをより楽に行えます。実際、食事が乱れていれば、ほかの治療法の効果はあまり反映されません。その意味でも、食事療法は糖尿病治療の根幹となる治療法です。２型糖尿病の場合、厳格に食事療法を守るのであれば、７割以上の患者さんがそれだけでコントロールが可能です。
食事療法と運動療法だけではコントロールがうまくできない時、薬物療法を追加します。経口血糖降下薬（飲み薬）を用いる内服療法と、インスリンなどを注射で補充する自己注射療法との、二つがあります。
血液中のブドウ糖濃度のことで、血液１デシリットルあたりのブドウ糖の量をミリグラムで表します。健康な人の早朝の空腹時の血糖値は100mg/dL以下で、食後でも140mg/dLを超えることはあまりありません。糖尿病の人も、なるべくこの値に近づけることを目標に治療します。
献立をつくる前段階として、まず今食べているもののチェックをしてみましょう。食べたものの量を全部書き出し、それを表に配分してみて、１日の単位内で収まっているか、栄養のバランスはどうかを細かくチェックしてみます。自分で食べたものを記録することで、何を何単位食べたか、何が問題かがみえてくるようになり、また交換表の使い方もわかってきます。よく使う食品の１単位の重さを書き出し、一覧表にしておくと便利です。
運動はみなさんの最大の悩みである高い血糖値を低下させると同時に、肥満の解消に大きな効果があります。また、糖尿病の患者さんがかかりやすい血管合併症などの予防や進行を抑える効果もあります。さらに、体を動かすのが楽になり、日常生活も快適になります。そうした効果を、以下にまとめてみました。
運動はよいことばかりではなく、やり方によっては逆効果になる場合があることはすでに述べました。従って、運動を始めたいと思ったら、まず、メディカルチェックを受けて、隠れた合併症はないか、運動で注意すべきことがないかを、主治医にくわしくチェックしてもらうことが大切です。チェックは、血糖、肺機能、心電図、眼底検査、尿たんぱくや関節障害の有無など（右のイラスト参照）が中心ですが、問題がある場合、その分野の専門家の診断も必要です。このほか、しびれや痛みなど、気になる症状があればそのことを話して、病状に合った適切な運動を処方してもらいます。
(1) 糖尿病の罹病期間（糖尿病になって何年たったか）や、それまでの治療、生活様式などによる、病状・体力の個人差が大きい。
(3) 網膜症や腎症、神経障害などの糖尿病性の合併症の頻度が高くなる。また加齢とともに動脈硬化やがん、認知症になったり、日常生活動作（ADL）が低下したりしやすく、多病の人、要介護の人が増える。
(6) 低血糖が起こりやすく、かつ低血糖の特徴的な症状が現れにくくなるため、対処が遅くなりがち。
(9) それまでの生活習慣を、なかなか変えられない。
高齢になると、運動が必ずしもプラスになるとは限りません。高齢者では、心肺の機能や膝〈ひざ〉関節などに何らかの問題を抱えている人が少なくありません。不用意な運動の開始は、別の病気（例えば狭心症や心不全、関節炎など）を誘発しかねません。運動療法を始める前に主治医のメディカルチェック（健康診断）を受け、体力に合った範囲内で行うことが大切です。
★薬物療法の問題点
(2) がん
風邪や下痢・脱水、ケガなど、糖尿病以外の病気になっている日を、シックデイと呼びます。高齢者の場合、ちょっとしたことで体調を崩し、シックデイになることが、若い人より多いものです。そんな時、血糖値が上昇し糖尿病昏睡になったり、逆に低血糖になることもあります。どのような病気でも大事になる前の軽症のうちに治すことが大切です。
★低血糖が危険です
(1) 血糖のみならず、血圧や血清脂質、体重のコントロールに努め、合併症の発症を防ぐ
通常は皮下組織に注射します。注射したい部位の皮膚をつまみ垂直に針を刺せば、皮下に注射できます。注射に適した部位は、(a) 腹部、(b) 上腕、(c) 臀部〈でんぶ〉、(d) 大腿〈だいたい〉（ふともも）などです。吸収速度は (a) が一番速く、以下 (b)、(c)、(d) の順に遅くなります。通常は、吸収が速くて安定している腹部にするのが最適です。なお、注射後にその部分の筋肉を使うと吸収が速くなります。
超低カロリー食
糖尿病は、おとなの病気と考えられがちですが、子どもにも起こります。
１型糖尿病は、β細胞が全面的に破壊されているため、インスリンの分泌能力はほとんどゼロに近い状態です。したがって治療は、注射でインスリンをおぎなうインスリン療法が基本で、その効果を高めるために、食事療法や運動療法を行います。とくに、発育ざかりの小児の場合、順調な成長や発育を考慮した、心身両面からのフォローが重要です。
症状 II けいれん、昏睡状態など
思春期（10代）後半から、１型糖尿病の子どもの合併症の発症者が急増してきます。これは、思春期前半に、コントロールが悪化する子どもが増えることと、大きく関係しています。思春期には、体の急激な成長やホルモンの分泌があり、血糖コントロールは悪化しやすくなります。心理的にも、激動〈げきどう〉の時代です。
Ａ. コントロールを怠けて、一番困るのはだれなのかを考えさせてみてください。コントロールが悪化すれば、合併症が発症しやすく、合併症になれば、その後の社会生活が大きく制限されます。その時になって、どんなに後悔しても間に合わないのです。自己管理をしっかりやっていれば、ふつうの人と変わらない社会生活ができ、能力を発揮できる場も与えられます。その可能性を自分から捨てないように、社会人として、どのような進路を選択できるかを、話してみてください。
よい血糖コントロールを続けていれば、糖尿病があっても、健康な人と変わらない生活を送ることができるといわれています。では、健康な人と変わらぬ生活とは、どんな生活なのでしょうか。自由で活動的で、快適さのある生活というふうにいえるのではないでしょうか。
Ａ 血糖が上がる原因として、インスリンの分泌力が低下することと、筋肉などの組織でインスリンの感受性が低下することの、ふたつがあります。太ると脂肪の量が増え、インスリンの感受性が低下するので、血糖がますます上がって、糖尿病が悪化します。
Ａ 運動療法に制限があるのは、合併症があって、しかも進行している場合です。軽い合併症があっても、歩行など中程度の強さの運動であれば、まず問題はありませんが、走る、泳ぐといった強い運動は、かえって病状を悪化させます。
Ａ インスリンを忘れた場合に大切なのは、量を打ち過ぎないことです。経口薬にくらべてインスリンは効き目が早く、時間単位で効いてくるからです。打ち忘れに気付いたら、まず落ち着いて血糖値を測り、その状態に合った量を注射するのが、原則です。量の加減は個人差もあるので、主治医と相談して、ある程度の目安を事前に決めておきましょう。
Ａ 入浴は、運動と同じくエネルギーを消費し、血糖を下げます。また、インスリンの注射の後に入浴すると、皮下の体温が上がって、インスリンの吸収が早まり、低血糖を起こす場合があります。注射した周辺をマッサージするような洗い方も、吸収を促進するので注意してください。
Ａ 頻尿になる一番の理由は、高血糖です。糖が水分を伴って、尿として排泄されるために、頻尿や多尿になります。これは、血糖コントロールをよくすれば、自然と改善します。
［合併症］
［補食］
注意が必要な人：高齢の２型糖尿病患者さん
それでは、このような非常事態を上手に乗り切り、早くいつもの快適な生活に戻るための適切な方法「sick day rule〈シックデイルール〉（病日対処法）」を紹介しましょう。
１．強い自覚症状（嘔吐、激しい下痢・腹痛、心臓の鼓動が異常に早い、息苦しいなど）が続く
急性の病気の基本的な対応は、体を安静にし温かくすることです。それによって体力の消耗を防ぎ、病気に対する抵抗力を保てます。
消化の良い炭水化物は...重湯〈おもゆ〉、お粥、おじや、茶碗蒸し、うどん、など。
体温...感染症などの重症度の推移の目安になります。
気候の温暖化で近年の夏は異常な高温になります。シックデイでない状態で屋内にいたとしても脱水に注意が必要です。シックデイの場合は特に注意して、喉が渇く前にこまめに水分を補給してください。
高齢の患者さんは、脱水や高血糖高浸透圧症候群、低血糖になりやすく、また、それらの初期症状がはっきり現れず、加えて、認知機能が少し低下していて的確な判断が難しくなっていることがあります。ご家族の方は気配りをいつもより少しプラスして、患者さんの安全と少しでも早い回復をサポートしてください。
冒頭で述べたように、かつて（1960年代ごろまで）、糖尿病女性の結婚や妊娠には高いハードルがありました。今では血糖コントロールが守られている限り、医学的な問題はほとんどなくなってます。ところが、ご本人が糖尿病であることにハンディを感じてしまうためか、今なお結婚をためらう若い１型の患者さんが少なくないようです。
ここで注意していただきたいことは、厳格な血糖コントロールを「妊娠してから」始めるのではなく「妊娠前から」、つまり妊娠を希望した時から始めるという点です。その理由は、妊娠が成立してから本人が気付くまでに、ふつう数週間のタイムラグがあるからです。
網膜症と腎症は、妊娠によって悪化しやすい合併症です。妊娠前に網膜症があるか、ある場合でも妊娠に耐えられるかをチェックすることが大切です。
妊娠糖尿病は糖尿病合併妊娠よりも高血糖の程度は軽いものの、妊娠中に厳格な血糖コントロールが必要なことは同じです。妊娠中の血糖コントロールがよくないと、巨大児出産や難産、胎児仮死などの心配が出てきます。ただ、妊娠初期の血糖値は正常のことが多いので、胎児奇形についてはあまり心配ありません。また血糖の正常化も糖尿病合併妊娠よりは比較的容易です。
今は糖尿病だからといって出産が帝王切開になるとは限りません。合併症がなく、妊娠中に血糖を良好にコントロールしていれば、自然分娩も十分可能です。とは言っても、糖尿病の妊婦さんは、やはりリスクのある出産となります。糖尿病の専門医はもちろん、出産後の対応が適切にできる新生児科医など、スタッフ、設備が充実した病院で出産してください。
糖尿病の人も基本的に母乳で赤ちゃんを育てることができます。その場合、妊娠前に飲み薬を使っていた人も、授乳期間は妊娠中と同様、インスリン療法を続けます。飲み薬だと母乳に薬の成分の一部が出て赤ちゃんの体内に入り、赤ちゃんの低血糖を引き起こすことがあるからです。